Sposoby na odwrócenie cukrzycy: operacje bariatryczne vs. dieta
Społeczność chirurgów nie zgadza się na sprowadzanie operacji bariatrycznych do wewnętrznego drutowania szczęki, polegającego na okaleczaniu całkowicie zdrowych narządów wewnętrznych, w celu zmiany zachowań żywieniowych pacjentów [1]. Chirurdzy posunęli się nawet do postulowania o zmianę nazwy tego typu zabiegów na „operacje metaboliczne”, sugerując tym samym, że modyfikacja anatomii przewodu pokarmowego wywołuje zmiany w poziomie hormonów trawiennych, które niosą za sobą wyjątkowe korzyści fizjologiczne [1]. Dowodem na potwierdzenie tej tezy ma być znaczący odsetek remisji cukrzycy typu 2 [1].
Po operacji bariatrycznej remisję udaje się osiągnąć u mniej więcej 50% otyłych cukrzyków i 75% bardzo otyłych cukrzyków. Oznacza to, że przy normalnym odżywianiu mają oni normalny poziom cukru we krwi i mogą zaprzestać przyjmowania jakichkolwiek leków na cukrzycę [2]. Do unormowania poziomu cukru we krwi dojść może w ciągu dosłownie kilku dni po operacji [3]. Po upływie 15 lat efekty leczenia utrzymują się u 30% pacjentów (dla porównania: w przypadku zastosowania metod niechirurgicznych odsetek wyleczonych wynosi 7%) [4]. Tylko skąd pewność, że te rezultaty są zasługą operacji?
Jednym z najtrudniejszych etapów operacji bariatrycznych jest podniesienie wątroby [5]. Nie jest to łatwe zadanie, ponieważ u osób otyłych wątroba z reguły jest powiększona i stłuszczona [5]. Dojść może do uszkodzenia narządu i, w efekcie, do krwawienia [5]. Powiększona wątroba jest jednym z głównych powodów, dla których mniej inwazyjny zabieg laparoskopowy przeradza się często w bardzo inwazyjną operację na otwartej jamie brzusznej [5]. W efekcie pacjent kończy z blizną na cały brzuch oraz podwyższonym ryzykiem zakażenia rany, powikłań pooperacyjnych i wydłużenia czasu rekonwalescencji [5]. Na szczęście istnieje sposób na uniknięcie tego typu komplikacji: w wyniku utraty zaledwie 5% masy ciała wątroba skurczyć się może nawet o 10% [5]. Dlatego właśnie pacjentom przed operacją bariatryczną przepisuje się dietę odchudzającą [5]. Natomiast po operacji chorzy zazwyczaj tygodniami przestrzegać muszą bardzo niskokalorycznej diety płynnej [6]. Zatem czy to możliwe, że zaobserwowana poprawa to zasługa ograniczenia kalorii, nie jakiejś pooperacyjnej magii metabolicznej? Naukowcy postanowili to sprawdzić.
W klinice chirurgii bariatrycznej na Uniwersytecie Teksańskim pacjenci z cukrzycą typu 2. oczekujący na bypass żołądkowy zgodzili się w pierwszej kolejności spróbować samego ograniczenia kalorii, bez operacji [7]. Zostali przyjęci do szpitala, gdzie przez 10 dni przestrzegali takiej samej diety, jaką przepisano by im zarówno tuż przed operacją, jak i już po zabiegu [7]. By jak najdokładniej odwzorować scenariusz operacyjny, średnia podaż kaloryczna badanych wynosiła mniej niż 500 kcal dziennie. Następnie naukowcy poczekali kilka miesięcy, aż pacjenci z powrotem przybiorą na wadze i będą gotowi na bypass żołądka [7]. Dieta przed- i pooperacyjna wyglądała tak samo jak we wcześniejszym eksperymencie z samym ograniczeniem kalorii. Krótko mówiąc: ci sami pacjenci, na takiej samej diecie, z tą różnicą, że na drugim etapie badania, oprócz ograniczenia kalorii, zastosowano dodatkowo operację bariatryczną.
Gdyby zmiana anatomii przewodu pokarmowego niosła za sobą jakieś korzyści metaboliczne, lepsze wyniki odnotowano by przy zastosowaniu operacji [7]. W rzeczywistości jednak, w pewnym sensie, było dokładnie na odwrót [7]. Na obu etapach badania odnotowano porównywalną poprawę poziomu cukru we krwi, funkcji trzustki oraz wrażliwości na insulinę [7]. Jednak dla wielu wskaźników kontroli cukrzycy lepsze wyniki udało się osiągnąć bez zastosowania operacji [7]. Zatem wygląda na to, że, zamiast korzyści, zabieg bariatryczny przyniósł metaboliczne szkody.
Ograniczanie kalorii jest skuteczne, ponieważ przyczynia się do usunięcia tłuszczu z wątroby [3]. Uważa się, że przyczyną cukrzycy typu 2. jest tłuszcz gromadzący się w wątrobie, który wylewa się do trzustki [3]. Możliwe, że każdy z nas ma swój „osobisty próg tłuszcz”, w ramach którego składowanie nadmiaru tłuszczu jest bezpieczne [8]. Kiedy limit ten zostanie przekroczony, tłuszcz zaczyna zbierać się w wątrobie, wywołując insulinooporność [8]. Wątroba stara się częściowo tego tłuszczu pozbyć (wytwarzając tzw. lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości, odpowiedzialne za transport tłuszczu) [9]. W efekcie trafia on do trzustki, gdzie zabija komórki produkujące insulinę [10]. Zanim cukrzyca zostanie zdiagnozowana, liczba takich komórek w trzustce może być już nawet o połowę mniejsza [11]. Jednak cały ten proces można na szczęście odwrócić [3]. Wystarczy zastosować u pacjentów dietę niskokaloryczną [3].
Wystarczający deficyt kaloryczny przyczynić się może do znacznego spadku w poziomie tłuszczu w wątrobie [9]. Tym sposobem w ciągu zaledwie siedmiu dni można przywrócić wrażliwość insulinową [9]. W ciągu ośmiu tygodni niskiej podaży kalorycznej wątroba nie musi już pozbywać się tak dużych ilości tłuszczu [3]. Dzięki temu możliwe staje się unormowanie poziomu tłuszczu w trzustce, a funkcjonowanie tego narządu ulega poprawie [3]. Kiedy poziom tłuszczu pacjenta spada do poziomu poniżej jego osobistego progu tłuszczu, możliwy jest powrót do normalnej podaży kalorycznej i jednoczesne utrzymanie cukrzycy w remisji [12]. Podsumowując, utrata wagi pozwala na odwrócenie rozwoju cukrzycy typu 2., pod warunkiem, że choroba zostanie odpowiednio wcześnie wykryta [3].
Utrata niecałych 15 kg umożliwia osiągnięcie remisji u niemal 90% osób, które na cukrzycę chorują krócej niż 4 lata [3]. Natomiast w przypadku osób, które z chorobą żyją ponad 8 lat, szanse na odwrócenie jej rozwoju wynoszą już tylko 50% [3]. Co ważne, mowa tutaj o utracie wagi przy zastosowaniu samej diety. Dla cukrzyków, u których zmniejszenie masy ciała jest wynikiem operacji bariatrycznej odsetek remisji wynosi odpowiednio 75% i 40%, nawet jeśli liczba utraconych kilogramów jest ponad dwa razy większa [13].
Na tym nie kończą się korzyści jakie niesie za sobą utrata wagi bez ingerencji chirurgicznej [14]. U osób z cukrzycą odchudzanie przy zastosowaniu samej diety przyczynić się może do znacznej poprawy markerów ogólnoustrojowego stanu zapalnego, takich jak czynnik martwicy nowotworów [14]. Natomiast w wyniku mniej więcej takiej samej utraty wagi po operacji bypassu żołądkowego markery te ulegają znacznemu pogorszeniu [14].
A co z powikłaniami cukrzycowymi? Istnieje wiele powodów, dla których lepiej nie nabawić się cukrzycy, między innymi, żeby uniknąć dializ, czy utraty wzroku. Odwrócenie cukrzycy przy zastosowaniu operacji bariatrycznych może poprawić funkcję nerek [15], ale, co zaskakujące, jest bezskuteczne zarówno w profilaktyce utraty wzroku, jak i hamowaniu zapoczątkowanego już procesu chorobowego [16]. Przyczyną jest tutaj prawdopodobnie fakt, że operacja zmienia dietę pacjentów pod względem ilościowym, nie jakościowym.
W tym kontekście warto przywołać słynne badanie opublikowane New England Journal of Medicine [17], w którym tysiące osób z cukrzycą wzięło udział w intensywnym programie odchudzającym, opartym na zmianach w zakresie stylu życia. Po upływie 10 lat badanie zostało przedwcześnie przerwane, ponieważ wśród uczestników nie odnotowano poprawy w zakresie długości życia, czy liczby zawałów serca [17]. Być może dlatego, że pacjenci nie porzucili swojej standardowej, zapychającej tętnice diety. Zmieniła się tylko wielkość ich porcji.
Pozostałe artykuły z tej serii:
Śmiertelność operacji bariatrycznych
Powikłania po operacjach bariatrycznych
Na ile trwała jest utrata wagi w wyniku operacji bariatrycznej?
Źródło: https://nutritionfacts.org/
[1] Hofmann B. Parachutes for diabetes: bariatric surgery beyond evidence? Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(3):406-7.[2] Amouyal C, Andreelli F. What is the evidence for metabolic surgery for type 2 diabetes? A critical perspective. Diabetes Metab. 2017;43(1):9-17.
[3] Taylor R. Calorie restriction and reversal of type 2 diabetes. Expert Rev Endocrinol Metab. 2016;11(6):521-8.
[4] Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA. 2014;311(22):2297-304.
[5] Naseer F, Shabbir A, Livingstone B, Price R, Syn NL, Flannery O. The efficacy of energy-restricted diets in achieving preoperative weight loss for bariatric patients: a systematic review. Obes Surg. 2018;28(11):3678-90.
[6] Al-Najim W, Docherty NG, le Roux CW. Food intake and eating behavior after bariatric surgery. Physiol Rev. 2018;98(3):1113-41.
[7] Pop LM, Mari A, Zhao TJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass compared with equivalent diet restriction: mechanistic insights into diabetes remission. Diabetes Obes Metab. 2018;20(7):1710-21.
[8] Taylor R, Holman RR. Normal weight individuals who develop type 2 diabetes: the personal fat threshold. Clin Sci (Lond). 2015;128(7):405-10.
[9] Taylor R, Barnes AC. Translating aetiological insight into sustainable management of type 2 diabetes. Diabetologia. 2018;61(2):273-83.
[10] Cnop M, Ladrière L, Igoillo-Esteve M, Moura RF, Cunha DA. Causes and cures for endoplasmic reticulum stress in lipotoxic β-cell dysfunction. Diabetes Obes Metab. 2010;12 Suppl 2:76-82.
[11] Butler AE, Janson J, Bonner-Weir S, Ritzel R, Rizza RA, Butler PC. Beta-cell deficit and increased beta-cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes. 2003;52(1):102-10.
[12] Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes: pathophysiological changes in responders and nonresponders. Diabetes Care. 2016;39(5):808-15.
[13] Hall TC, Pellen MG, Sedman PC, Jain PK. Preoperative factors predicting remission of type 2 diabetes mellitus after Roux-en-Y gastric bypass surgery for obesity. Obes Surg. 2010;20(9):1245-50.
[14] Lips MA, van Klinken JB, Pijl H, et al. Weight loss induced by very low calorie diet is associated with a more beneficial systemic inflammatory profile than by Roux-en-Y gastric bypass. Metabolism. 2016;65(11):1614-20.
[15] Young L, Nor Hanipah Z, Brethauer SA, Schauer PR, Aminian A. Long-term impact of bariatric surgery in diabetic nephropathy. Surg Endosc. 2019;33(5):1654-60.
[16] Chen Y, Laybourne JP, Sandinha MT, et al. Does bariatric surgery prevent progression of diabetic retinopathy? Eye (Lond). 2017;31(8):1131-9.
[17] Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-54.