Śmiertelność operacji bariatrycznych

Wstęp: Jest to pierwszy z serii czterech artykułów dotyczących operacji bariatrycznych. Spośród tego rodzaju zabiegów najpopularniejsze to zmniejszanie żołądka i bypass żołądka. Obie te operacje w znacznym stopniu zmieniają anatomię przewodu pokarmowego pacjenta. Na ile są to zabiegi bezpieczne? Czy stanowią skuteczną metodę walki z otyłością? Zaraz się przekonamy.

Leczenie otyłości już dawno wypaczone zostało przez wyzyskiwaczy, oszustów i szarlatanów naciągających ludzi na cudowne kuracje odchudzające [1]. Nawet współczesną medycynę bariatryczną (nazwa pochodzi od greckiego słowa baros, czyli waga, masa) przenika obecnie „ukryte pod pozorami niewinności zepsucie” [1]. Ludzie zwodzeni są obietnicami łatwej, błyskawicznej utraty wagi [2]. Gdy oczekiwany cud się nie zdarza obwiniają samych siebie, przekonani, że to wszystko wina ich uszkodzonego metabolizmu [2]. Z drugiej strony mamy nadmiernie pesymistycznych lekarzy, według których „grubi ludzie tacy się po prostu urodzili i nic nie można na to poradzić” [3]. Prawda leży gdzieś pośrodku.

Ze względu na poziom trudności leczenie otyłości porównane zostało do nauki języka obcego [2]. Teoretycznie schudnąć może każdy, kto włoży w realizację swojego celu wystarczającą ilość energii [2]. Proces ten wymaga jednak dużo czasu i wysiłku [2]. Nawet osoby, którym udaje się osiągnąć zdrową masę ciała, rzadko kiedy utrzymują taką wagę na dłuższą metę; zazwyczaj utracone kilogramy w dużej mierze powracają [4]. Jednak fakt, że odchudzanie jest trudne nie oznacza wcale, że wszystkie wysiłki są nadaremne. To tak samo jak z rzuceniem palenia: zanim palacz na dobre wyjdzie z nałogu, podjąć musi średnio 30 prób zakończonych porażką [5]. Podobnie jak rzucenie palenia, zrzucenie zbędnych kilogramów to coś, co po prostu trzeba zrobić. Cytując Johna Garrowa, byłego prezesa brytyjskiego Stowarzyszenia Badań nad Otyłością, „niezbędne czynności, takie jak nocne karmienie dziecka, nie są kwestią silnej woli. To coś, co po prostu trzeba zrobić” [2].

Reakcja zbiorowa Amerykanów nie pasuje ani do retoryki wokół tego problemu, ani do rzeczywistości [6]. Jeśli w USA otyłość jest takim poważnym „kryzysem narodowym”, który „osiąga zastraszające rozmiary” [6], i który Richard Carmona, Naczelny Lekarz USA, po zamachach z 11 września 2001 r., określił jako „równie niszczycielski co terroryzm” [7], dlaczego reakcja Amerykanów jest tak mało stanowcza? Przykładowo: władze potulnie sugerują, żeby przemysł spożywczy podjął „dobrowolne inicjatywy w zakresie ograniczenia reklam niezdrowej żywności skierowanych do dzieci” [8]. Czy to oznacza, że USA się po prostu poddało?

Mało stanowcza reakcja Amerykanów na epidemię otyłości znajduje potwierdzenie w krajowej inicjatywie zorganizowanej przez Amerykańskie Stowarzyszenie ds. Żywienia, Instytut Technologów Żywienia (IFT) oraz Międzynarodową Radę Informacji o Żywności (IFIC): „podejście oparte na drobnych zmianach” [9]. Jako że drobne zmiany są „bardziej wykonalne” [9], opracowane sugestie obejmują „zastąpienie majonezu musztardą” [10] i „ograniczenie liczby porannych donutów z dwóch do jednego” [10]. To trochę tak jakby na strzelaninę przyjść z nożem do masła.

Zwolennicy podejścia opartego na drobnych zmianach utrzymują, że, w przeciwieństwie do osób zmagających się z innymi nałogami, np. od alkoholu, kokainy, hazardu, czy tytoniu, otyli pacjenci nie mogą całkowicie uwolnić się od swojego czynnika uzależniającego, bo przecież „nie można na dobre uwolnić się od jedzenia” [10]. Jednak fakt, że musimy jeść nie oznacza wcale, że musimy jeść żywność śmieciową; podobnie zresztą jak fakt, że musimy oddychać nie oznacza, że oddychać musimy za pośrednictwem papierosa.

A co jeśli na strzelaninę przyjść ze skalpelem? [11] W ostatnich latach nastąpił gwałtowny wzrost zastosowania operacji bariatrycznych. Jak wynika z pierwszego międzynarodowego badania w tym zakresie [11], w 1998 r. przeprowadzano ok. 40 tys. takich zabiegów rocznie, obecnie w samym USA co roku wykonuje się ich setki tysięcy [12]. Pierwsza z opracowanych technik, bypass jelitowy, polegała na wyłączeniu mniej więcej 6-metrowego odcinka jelita [13]. Po przeprowadzeniu ponad 30 tys. takich operacji [14] zdano sobie sprawę z ich „katastrofalnych” [15], „szkodliwych skutków” [13]. Obejmowały one m.in. wywołaną niedoborem białka chorobę wątroby, która w wielu przypadkach kończyła się niewydolnością tego narządu i zgonem pacjenta [14]. Te nieszczęsne początki zapamiętane zostały jako „ciemna plama w historii chirurgii” [13].

Obecnie śmiertelność po operacjach bariatrycznych oceniana jest jako „bardzo niska” [16]; do zgonu dochodzi u średnio 1 na 300-500 pacjentów [16] [17]. Najbardziej powszechnym zabiegiem jest zmniejszenie żołądka, znane również jako rękawowa resekcja żołądka [18]. Metoda ta polega na wycięciu większości tego narządu [18]. Pozostawiony fragment zaszyty zostaje na kształt wąskiej rurki [13]. Ograniczona zostaje tym samym ilość pokarmu, jaką pacjent może zjeść w ramach jednego posiłku [13]. Jak na ironię, osoby otyłe notorycznie decydują się na tę operację, przekonani, że w ich przypadku „diety nie działają”, a przecież ten zabieg to nic innego jak swego rodzaju wymuszona dieta [13]. Operacje bariatryczne to takie wewnętrzne drutowanie szczęki.

Drugą z najpowszechniej przeprowadzanych operacji bariatrycznych jest bypass żołądkowy [19]. Zabieg ten stanowi połączenie restrykcji (przekształcenie żołądka w woreczek mniejszy niż piłeczka do golfa) z wyłączeniem (wyłączenie z pasażu pokarmu pierwszego odcinka jelita cienkiego) [20]. Wygląda na to, że jest to metoda skuteczniejsza niż wycięcie większości żołądka. W wyniku operacji pacjenci tracą mniej więcej 63% nadprogramowej masy ciała; dla porównania, rękawowa resekcja żołądka skutkuje utratą 53% zbędnych kilogramów [21]. Z drugiej strony bypass żołądkowy wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań [22]. Ta wiadomość dla wielu może okazać się dużym zaskoczeniem, ale nowe zabiegi chirurgiczne mogą być stosowane bez wcześniejszych badań klinicznych potwierdzających ich bezpieczeństwo [23]. Nie muszą być zatwierdzone przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) [23] i w dużej mierze nie podlegają kontroli regulacyjnej [15].

Pozostałe artykuły z tej serii:

Powikłania po operacjach bariatrycznych
Sposoby na odwrócenie cukrzycy: operacje bariatryczne vs. dieta
Na ile trwała jest utrata wagi w wyniku operacji bariatrycznej?

Źródło: https://nutritionfacts.org/

[1] Frank A. Futility and avoidance. Medical professionals in the treatment of obesity. JAMA. 1993;269(16):2132-3.
[2] Garrow JS. Treatment of obesity. Lancet. 1992;340(8816):409-13.
[3] Astwood EB. The heritage of corpulence. Endocrinology. 1962;71:337-41.
[4] Stunkard AJ. Nutrition, aging and obesity: a critical review of a complex relationship. Int J Obes. 1983;7(3):201-20.
[5] Chaiton M, Diemert L, Cohen JE, et al. Estimating the number of quit attempts it takes to quit smoking successfully in a longitudinal cohort of smokers. BMJ Open. 2016;6(6):e011045.
[6] Vallgårda S. Childhood obesity policies—mighty concerns, meek reactions. Obes Rev. 2018;19(3):295-301.
[7] Biltekoff C. The terror within: obesity in post 9/11 U.S. life. American Studies. 2007;48(3):29-48.
[8] European Commission. EU action plan on childhood obesity 2014-2020. EC.Europa.eu. February 24, 2014.
[9] Hill JO. Can a small-changes approach help address the obesity epidemic? A report of the Joint Task Force of the American Society for Nutrition, Institute of Food Technologists, and International Food Information Council. Am J Clin Nutr. 2009;89(2):477-84.
[10] Guth E. Counting calories as an approach to achieve weight control. JAMA. 2018;319(3):225-6.
[11] Scopinaro N. The IFSO and obesity surgery throughout the world. Obes Surg. 1998;8(1):3-8.
[12] American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Estimate of bariatric surgery numbers, 2011–2017. ASMBS.org. Published June 2018.
[13] Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(11 Suppl 1):S89-96.
[14] Celio AC, Pories WJ. A history of bariatric surgery: the maturation of a medical discipline. Surg Clin North Am. 2016;96(4):655-67.
[15] Dixon JB, Logue J, Komesaroff PA. Promises and ethical pitfalls of surgical innovation: the case of bariatric surgery. Obes Surg. 2013;23(10):1698-702.
[16] Dartmouth Atlas Working Group. Variation in the care of surgical conditions: obesity. Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice. September 2014.
[17] Cardoso L, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Short- and long-term mortality after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2017;19(9):1223-32.
[18] Ozsoy Z, Demir E. Which bariatric procedure is the most popular in the world? A bibliometric comparison. Obes Surg. 2018;28(8):2339-52.
[19] Diet, drugs, devices, and surgery for weight management. Med Lett Drugs Ther. 2018;60(1548):91-8.
[20] Beaulac J, Sandre D. Critical review of bariatric surgery, medically supervised diets, and behavioural interventions for weight management in adults. Perspect Public Health. 2017;137(3):162-72.
[21] Golzarand M, Toolabi K, Farid R. The bariatric surgery and weight losing: a meta-analysis in the long- and very long-term effects of laparoscopic adjustable gastric banding, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy on weight loss in adults. Surg Endosc. 2017;31(11):4331-45.
[22] Panagiotou OA, Markozannes G, Adam GP, et al. Comparative effectiveness and safety of bariatric procedures in Medicare-eligible patients: a systematic review. JAMA Surg. 2018;153(11):e183326.
[23] De Ville K. Bariatric surgery, ethical obligation, and the life cycle of medical innovation. Am J Bioeth. 2010;10(12):22-4.