Powikłania po operacjach bariatrycznych
Obok rękawowej resekcji żołądka i bypassu żołądkowego trzecią najpowszechniejszą operacją bariatryczną jest korekta po pierwotnym zabiegu [1]. Nawet 25% pacjentów po operacjach bariatrycznych wraca na stół operacyjny z powodu problemów wywołanych pierwszym zabiegiem [2]. Takie ponowne operacje są bardziej ryzykowne; związane są z 10 razy wyższą śmiertelnością niż zabiegi pierwotne [2]. Co więcej nie ma żadnej gwarancji, że korekta zakończy się sukcesem [3]. Możliwe powikłania obejmują nieszczelność żołądka, przetoki, owrzodzenie, zwężenie żołądka, erozję opasek gastrycznych, zatory, czy ostrą postać refluksu przełykowo-żołądkowego [2].
Stopień ryzyka zależeć może od umiejętności chirurga [4]. W badaniu opublikowanym w New England Journal of Medicine [4] chirurdzy bariatryczni na ochotnika udostępnili do oceny nagrania ze swoich operacji. Poziom biegłości technicznej był bardzo zróżnicowany; większe umiejętności związane były z niższymi wskaźnikami powikłań, re-hospitalizacji, re-operacji i zgonów [4]. Pacjenci operowani przez mniej kompetentnych lekarzy doznali niemal trzy razy więcej powikłań, a ich ryzyko zgonu było pięć razy wyższe [4].
Z chirurgami to tak jak ze sportowcami czy muzykami: niektórzy są bardziej utalentowani niż pozostali, ale praktyka uczynić może mistrza [4]. Bypass żołądkowy to operacja na tyle skomplikowana, że zanim chirurg opanuje całą procedurę, jego krzywa uczenia wymagać może nawet 500 przypadków [5]. Po 500 operacjach ryzyko wystąpienia powikłań się stabilizuje; najniższe ryzyko wykazano dla chirurgów, którzy przeprowadzili ponad 600 zabiegów [5]. Ryzyko zgonu na stole operacyjnym może być dwa razy wyższe pod nożem chirurga, który ma na swoim koncie mniej niż 75 operacji, w porównaniu z lekarzem, który wykonał ich ponad 450 [5]. Zatem jeśli już decydujemy się na operację bariatryczną, dobrze jest zapytać chirurga, ile w swojej karierze przeprowadził tego typu zabiegów. Kluczowe znaczenie ma również wybór akredytowanego bariatrycznego Centrum Doskonałości [6]. W placówkach takich śmiertelność w wyniku zabiegów chirurgicznych jest dwa do trzech razy niższa, niż w instytucjach nieakredytowanych [6].
Jednak wina nie zawsze leży po stronie chirurga. W raporcie zatytułowanym The Dangers of Broccoli („Niebezpieczeństwa jakie kryją w sobie brokuły”) [7] opisano przypadek kobiety, która trzy miesiące po operacji bypassu żołądka poszła sobie do restauracji z bufetem typu „jesz, ile chcesz”. Chociaż jedzenie, które wybrała było bardzo zdrowe, zapomniała najwyraźniej o przeżuwaniu [7]. W efekcie pękły szwy na jej żołądku i pacjentka trafiła na ostry dyżur, a następnie na salę operacyjną. W jej jamie brzusznej lekarze znaleźli „niepogryzione kawałki brokułów, całe nasiona fasoli i różne zielone warzywa liściaste” [7]. Zdecydowanie historia ku przestrodze; tylko może zamiast dokładnie przeżuwać jedzenie po operacji, lepiej byłoby dokładnie przeżuwać jedzenie, zanim jeszcze taka operacja stanie się koniecznością. Tym sposobem jakakolwiek ingerencja w kształt narządów wewnętrznych będzie po prostu zbędna.
Nawet przy założeniu, że operacja zakończy się pomyślnie, pozostaje jeszcze kwestia dożywotniej zmiany żywienia i nadzorowania diety pacjenta, celem uniknięcia niedoborów witamin i minerałów [3]. Nie chodzi tu tylko o zwykłą anemię, osteoporozę, czy utratę włosów [8]. Pacjentom po operacjach bariatrycznych grożą wywołane niedoborami choroby zagrażające życiu, takie jak beriberi, pelagra, kwashiorkor [9], czy, uszkodzenie nerwów [9], które, jak w przypadku niedoboru miedzi, objawiać się może utratą wzroku lata, a nawet i dziesięciolecia, po operacji [10]. Przerażające były wyniki badania z 2018 r. [11]: poważny niedobór jednej z witamin z grupy B, zwanej tiaminą, u jednej trzeciej pacjentów przerodził się w nieodwracalne uszkodzenie mózgu, zanim jeszcze schorzenie zostało w ogóle zdiagnozowane.
Operacje bariatryczne celowo doprowadzają do złego wchłaniania składników odżywczych. Wycinając odcinki jelit, ograniczyć można przyswajanie kalorii; musimy jednak pamiętać, że dzieje się to kosztem przyswajania niezbędnych składników odżywczych. Na zagrażające życiu niedobory żywieniowe narażone są nawet osoby, które poddają się tylko zabiegom restrykcyjnym, takim jak zmniejszenie żołądka [12]. Przyczyną są nieustanne wymioty [12]. Odnotowuje się je u 60% pacjentów po operacjach bariatrycznych, którzy angażują się, najwyraźniej, w „nieodpowiednie zachowania żywieniowe” [13] (innymi słowy, próbują się po prostu normalnie odżywiać). Wymioty pomagają w odchudzaniu na takiej samej zasadzie jak związek zwany disulfiramem pomaga w walce z alkoholizmem: w wyniku jego podania każdy drink skutkuje bardzo nieprzyjemną reakcją ze strony organizmu [14]. Pacjent dostaje tym samym nauczkę i zaczyna odczuwać awersję do napojów alkoholowych [14].
Podobne działać może tzw. dumping syndrome [15], czyli poposiłkowy zespół przeciążenia. Wielu pacjentów po operacji bypassu żołądkowego, w wyniku zjedzenia wysokokalorycznego posiłku, doświadcza objawów takich jak ból brzucha, biegunka, mdłości, wzdęcia, przemęczenie, czy palpitacje serca [15]. Jedzenie omija bowiem żołądek i trafia prosto do jelit [15]. Jak mówią chirurdzy, jest to typowe następstwo tego typu zabiegów, nie oznaka błędu: „Dumping syndrome to objaw normalny i pożądany, który przyczynia się do modyfikacji zachowania po operacji bypassu żołądkowego; dzięki niemu pacjenci powstrzymują się od spożywania wysokokalorycznego jedzenia” [15].
Pozostałe artykuły z tej serii:
Śmiertelność operacji bariatrycznych
Sposoby na odwrócenie cukrzycy: operacje bariatryczne vs. dieta
Na ile trwała jest utrata wagi w wyniku operacji bariatrycznej?
Źródło: https://nutritionfacts.org/
[1] English WJ, Demaria EJ, Brethauer SA, Mattar SG, Rosenthal RJ, Morton JM. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery estimation of metabolic and bariatric procedures performed in the United States in 2016. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(3):259-63.[2] Pinto-Bastos A, Conceição EM, Machado PPP. Reoperative bariatric surgery: a systematic review of the reasons for surgery, medical and weight loss outcomes, relevant behavioral factors. Obes Surg. 2017;27(10):2707-15.
[3] Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP. Management of obesity. Lancet. 2016;387(10031):1947-56.
[4] Birkmeyer JD, Finks JF, O’Reilly A, et al. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. N Engl J Med. 2013;369(15):1434-42.
[5] Doumouras AG, Saleh F, Anvari S, Gmora S, Anvari M, Hong D. Mastery in bariatric surgery: the long-term surgeon learning curve of Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2018;267(3):489-94.
[6] Azagury D, Morton JM. Bariatric surgery outcomes in US accredited vs non-accredited centers: a systematic review. J Am Coll Surg. 2016;223(3):469-77.
[7] Gibbs KE. The dangers of broccoli. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(4):439-40.
[8] Trilk JL, Kennedy AB. Using lifestyle medicine in U.S. health care to treat obesity: too many bariatric surgeries? Curr Sports Med Rep. 2015;14(2):96-9.
[9] Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(11 Suppl 1):S89-96.
[10] Rapoport Y, Lavin PJ. Nutritional optic neuropathy caused by copper deficiency after bariatric surgery. J Neuroophthalmol. 2016;36(2):178-81.
[11] Oudman E, Wijnia JW, van Dam M, Biter LU, Postma A. Preventing Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. Obes Surg. 2018;28(7):2060-8.
[12] Bohan PK, Yonge J, Connelly C, Watson JJ, Friedman E, Fielding G. Wernicke encephalopathy after restrictive bariatric surgery. Am Surg. 2016;82(4):E73-5.
[13] Sherf Dagan S, Goldenshluger A, Globus I, et al. Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr. 2017;8(2):382-94.
[14] Skinner MD, Lahmek P, Pham H, Aubin H-J. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e87366.
[15] Banerjee A, Ding Y, Mikami DJ, Needleman BJ. The role of dumping syndrome in weight loss after gastric bypass surgery. Surg Endosc. 2013;27(5):1573-8.