Olej rybi a zdrowie serca – mity z przeszłości kontra najnowsze badania
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego (AHA) osoby z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, po konsultacji z lekarzem, powinny rozważyć suplementację oleju rybiego jako bogatego źródła kwasów tłuszczowych omega-3 [1]. W dużej mierze w następstwie właśnie tych wytycznych, wokół preparatów na bazie oleju rybiego narodziła się branża warta miliardy dolarów. W skali światowej przyjmujemy ich ponad 100 000 ton rocznie [2]. Co na to badania? Czy suplementacja oleju rybiego rzeczywiście wspiera profilaktykę i leczenie chorób serca [3]?
Kwasy tłuszczowe omega-3 w profilaktyce chorób – co mówią badania?
W świecie naukowym rzekome dobroczynne właściwości kwasów tłuszczowych omega-3 zakwestionowano po raz pierwszy w 2012 r. Na łamach Journal of the American Medical Association opublikowano wówczas przegląd systematyczny i metaanalizę wszystkich najlepszych randomizowanych badań klinicznych nad wpływem kwasów omega-3 na długość życia, ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu oraz ryzyko śmierci w wyniku zdarzeń sercowych i ryzyko śmierci nagłej [4]. Uwzględniono tutaj badania nie tylko nad suplementacją oleju rybiego, ale również nad skutecznością modyfikacji stricte żywieniowych, a konkretnie zwiększenia spożycia tłustych ryb [4]. Jakie były wyniki? Kwasów omega-3 nie powiązano tutaj z jakimkolwiek działaniem ochronnym [4]. Korzyści nie stwierdzono ani pod względem ryzyka śmierci ogółem, ani pod względem ryzyka śmierci w wyniku zdarzeń sercowych, ani pod względem ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu [4]. A co z profilaktyką wtórną? Czy na suplementacji omega-3 może skorzystać ktoś, kto jeden zawał ma już za sobą i próbuje zapobiec kolejnemu? Niestety nie. Nic nie wskazuje na to, by pod wpływem suplementacji rokowania miały ulegać poprawie [5].
Kolejne 60 randomizowanych badań kontrolowanych w tym zakresie zestawiono ze sobą w przeglądzie systematycznym i metaanalizie z 2018 r. [6] Wyczerpująca ocena dostępnych dowodów potwierdziła „znikomy albo wręcz całkiem nieistniejący” wpływ zwiększenia spożycia zawartych w rybach kwasów omega-3 (EPA i DHA) na „długość życia i ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych” [6]. W badaniach nad długowiecznością myszy również nie wykazano, by suplementacja omega-3 miała spowalniać proces starzenia, czy wydłużać życie [7]. Skąd w ogóle wzięło się przekonanie, że omega-3 w rybach i oleju rybim mają być dla nas zdrowe?
Kwasy tłuszczowe omega-3 – rozbieżności w analizach
Kiedyś wydawało nam się, że Eskimosi mają obniżone ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca, jednak ta teoria nie znalazła potwierdzenia w badaniach [8]. Mimo wszystko trzeba przyznać, że początki wyglądały obiecująco. Za przykład niech posłuży nam tutaj opublikowane w 1989 r. słynne badanie DART, z udziałem 2000 mężczyzn [9]. Spożycie tłustych ryb powiązano tutaj z obniżeniem ryzyka śmierci o 29% [9]. Wyniki były więc imponujące, nic dziwnego, że badanie wzbudziło tak duże zainteresowanie.
Całkowicie bez echa przeszedł natomiast jego sequel, badanie DART-2, którego wyniki były już dokładnie odwrotne [10]. Przeprowadzone zostało przez tę samą grupę naukowców, co pierwotne badanie DART, a uczestników było jeszcze więcej, bo aż 3000 [10]. Spożycie rybich kwasów tłuszczowych powiązano tutaj z podwyższonym ryzykiem śmierci w wyniku zdarzeń sercowych [11]. Najbardziej szkodliwe okazały się omega-3 w postaci suplementów z olejem rybim, ale tłuste ryby nie były wcale o wiele lepsze [11]. Z czego wynika to działanie? Naukowcy wysnuli hipotezę, że olej rybi może wykazywać właściwości proarytmiczne (wywoływać zaburzenia rytmu serca) [10]. W następstwie tych podejrzeń zaczęły ukazywać się publikacje o dramatycznych tytułach w stylu „Czy olej rybi może zabijać?” [12]. Prawda jest jednak taka, że, jak już ustaliliśmy, gdy wszystkie badania w tym zakresie zostały ze sobą zestawione w metaanalizie, wpływ EPA i DHA na ryzyko śmierci okazał się znikomy albo wręcz całkiem nieistniejący [6].
Zanieczyszczenia w kwasach tłuszczowych omega-3
Realnym powodem do niepokoju są natomiast obecne w suplementach trwałe zanieczyszczenia przemysłowe, typu PCB czy dioksyny [13]. Jest to problem bardzo rozpowszechniony [13], nawet wśród preparatów wytwarzanych przy zastosowaniu oleju destylowanego [14].
Poza tym obawy wzbudzają też produkty uboczne utleniania. Badania przeprowadzone w Azji [15], w Europie [16], na Bliskim Wschodzie [17], w Australii [18] i w Ameryce Północnej [19] ujawniły, że spośród suplementów omega-3 znanych marek 24-92% zawiera te związki w stężeniu powyżej limitów bezpieczeństwa, które ustanowione zostały dobrowolnie przez samą branżę (z prawnego punktu widzenia taki limit nie istnieje, przynajmniej w USA i Kanadzie [15]). Kraj produkcji nie miał tutaj żadnego znaczenia [17], prawdopodobnie dlatego, że większość producentów pozyskuje surowiec z tego samego regionu (z zachodniego wybrzeża Ameryki Południowej) [20].
Co ciekawe, data przydatności do spożycia również nie daje w tym przypadku gwarancji bezpieczeństwa, bo w badaniu z 2015 r. [20] wszystkie preparaty przetestowano na przynajmniej 9 miesięcy przed upływem ich terminów przydatności, a i tak standardów bezpieczeństwa nie spełniło aż 9 z 10 suplementów. Nie należy też zakładać, że im wyższa cena, tym produkt powinien być lepszy, bo w rzeczywistości jest dokładnie na odwrót [20]. Najbardziej zanieczyszczone są suplementy najdroższe, przypuszczalnie dlatego, że są one z reguły najbardziej skoncentrowane [20]. Jeśli chodzi o rozróżnienie między omega-3 z ryb i omega-3 z alg, bezpieczniejszą opcją wydają się te pozyskiwane z alg [15].
W skali światowej najwięcej oleju rybiego spożywa się w USA, co przekłada się na zyski ze sprzedaży tej kategorii suplementów w wysokości ponad miliarda dolarów rocznie [21]. W badaniu z 2017 r. [22] przetestowano preparaty trzech najchętniej kupowanych amerykańskich marek i jak się okazało, maksymalne zalecane stężenie ubocznych produktów utleniania było przekroczone we wszystkich. Natomiast gdy w badaniu z 2020 r. [21] przeanalizowano próbki aż 48 suplementów, poziom powyżej ustanowionego limitu stwierdzono tylko w 52%. Przeprowadzone w tym badaniu testy miały jednak jedno istotne ograniczenie: były wrażliwe na obecne w preparatach dodatki smakowe i barwniki [21]. Trzeba więc mieć na uwadze możliwość wystąpienia wyników fałszywie dodatnich [21].
Badanie przeprowadzone przez USDA pokazało, że w ponad 70% suplementów z omega-3 rzeczywista zawartość DHA i EPA jest niższa niż ta deklarowana na etykiecie [23]. Najbardziej niepokojące są jednak składniki „nadprogramowe” takie jak substancje zanieczyszczające, uboczne produkty utleniania, czy tłuszcze nasycone. Niewykluczone, że to właśnie przez obecność tych ostatnich omega-3 pozyskiwane z ryb powiązane zostały z wyższym poziomem cholesterolu LDL niż ich roślinne odpowiedniki, pozyskiwane z alg [24].
Utleniony olej rybi a konsekwencje zdrowotne
Z punktu widzenia zdrowia publicznego konsekwencje spożycia utlenionego oleju rybiego nie są do końca jasne [20]. Z badań na zwierzętach wynika, że długotrwała ekspozycja może wywoływać stany zapalne, działać toksycznie na narządy wewnętrzne [25] oraz przyspieszać progresję zmian miażdżycowych [26], jednak, jak do tej pory nie przeprowadzono w tym zakresie żadnych długoterminowych badań z udziałem ludzi [20]. Jedną z przyczyn tej luki w dowodach naukowych są obawy natury etycznej, dotyczące umyślnego wystawiania ludzi na ryzyko związane ze spożyciem utlenionych tłuszczów [22].
Wspomniana już przełomowa metaanaliza z 2012 r. [4] podsumowana została stwierdzeniem, że zastosowanie preparatów z omega-3 w codziennej praktyce klinicznej jest bezzasadne. Co wobec tego ma zrobić lekarz, gdy przychodzi do niego pacjent, który, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego, chciałby rozpocząć suplementację oleju rybiego? Cytując Donalda A. Smitha, endokrynologa z Mount Sinai School of Medicine, „W obliczu negatywnych wyników tej i innych metaanaliz jako lekarze mamy obowiązek przeciwdziałać nachalnym działaniom marketingowym producentów i powstrzymać naszych pacjentów przed przyjmowaniem suplementów na bazie oleju rybiego” [4].
Omega-3 pod lupą – co mówią największe badania randomizowane?
Jednak prace badawcze trwały już wówczas w najlepsze i tak oto w ostatnich latach opublikowano pięć naprawdę ogromnych badań randomizowanych, w których w porównaniu z placebo przetestowano dziesiątki tysięcy różnych preparatów na bazie oleju rybiego. Spośród tych pięciu badań porażkę stwierdzono aż w czterech. W badaniach ASCEND [27], OMEMI [29], STRENGTH [30] i VITAL [31] nie wykazano, by suplementacja omega-3 miała obniżać ryzyko śmierci, czy wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. W piątej interwencji, badaniu REDUCE-IT [28], wyniki były już bardziej obiecujące. Nie odnotowano tutaj, co prawda, istotnej redukcji śmiertelności ogółem, ale ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych udało się obniżyć o 25% [28]. Uczestnicy tego badania suplementowali EPA w dawce dostępnej wyłącznie na receptę, odpowiadającej mniej 150 puszkom tuńczyka dziennie [28]. Niestety wiele do życzenia pozostawia wykorzystane tutaj placebo.
W pozostałych czterech badaniach rolę placebo pełniły oleje, których wpływ na zdrowie jest raczej neutralny, np. olej kukurydziany [30]. W REDUCE-IT natomiast wykorzystano olej mineralny [28]. Skąd taki wybór? Badanie sfinansowane zostało przez samego producenta testowanego preparatu omega-3 [28]. Mamy tutaj więc do czynienia ze sztandarowym trikiem przemysłu farmaceutycznego: ukazywanie swoich własnych wyrobów w pozytywnym świetle poprzez porównywanie ich z czymś gorszym [32]. Wśród uczestników w grupie placebo olej mineralny spowodował wzrost poziomu cholesterolu LDL o 10%, a ich CRP zwiększyło się o ponad 30% [33]. Nic więc dziwnego, że olej rybi wypadł tutaj tak korzystnie.
Czy warto stosować olej rybi?
Może w przyszłości ukażą się badania, które dowiodą, że olej rybi rzeczywiście wykazuje właściwości prozdrowotne [34]. Na chwilę obecną jednak przeprowadzone metaanalizy „pokazują jednoznacznie”, że suplementacja dostępnych bez recepty preparatów na bazie oleju rybiego „nie niesie za sobą żadnych korzyści w zakresie zdrowia sercowo-naczyniowego” [35].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ, American Heart Association Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation. 2002;106(21):2747-2757.[2] Shepherd CJ, Jackson AJ. Global fishmeal and fish-oil supply: inputs, outputs and markets. J Fish Biol. 2013;83(4):1046-1066.
[3] Goel A, Pothineni NV, Singhal M, Paydak H, Saldeen T, Mehta JL. Fish, fish oils and cardioprotection: promise or fish tale? Int J Mol Sci. 2018;19(12):3703.
[4] Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012;308(10):1024-1033.
[5] Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG, Korean Meta-analysis Study Group. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694.
[6] Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD003177.
[7] de Magalhães JP, Müller M, Rainger GE, Steegenga W. Fish oil supplements, longevity and aging. Aging (Albany NY). 2016;8(8):1578-1582.
[8] Fodor JG, Helis E, Yazdekhasti N, Vohnout B. “Fishing” for the origins of the “Eskimos and heart disease” story: facts or wishful thinking? Can J Cardiol. 2014;30(8):864-868.
[9] Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: Diet and Reinfarction Trial (DART). Lancet. 1989;2(8666):757-761.
[10] Burr ML. Secondary prevention of CHD in UK men: the Diet and Reinfarction Trial and its sequel. Proc Nutr Soc. 2007;66(1):9-15.
[11] Burr ML, Ashfield-Watt P a. L, Dunstan FDJ, et al. Lack of benefit of dietary advice to men with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):193-200.
[12] Asfaw A, Minhas S, Khouzam AR, Khouzam NR, Khouzam RN. Fish oil dilemma: does it increase the risk of ventricular arrhythmias and death? Can fish oil kill you? Curr Probl Cardiol. 2021;46(3):100718.
[13] Costa JG, Vidovic B, Saraiva N, et al. Contaminants: a dark side of food supplements? Free Radic Res. 2019;53(sup1):1113-1135.
[14] Ashley JT, Ward JS, Anderson CS, Schafer MW, Zaoudeh L, Horwitz RJ, Velinsky DJ. Children’s daily exposure to polychlorinated biphenyls from dietary supplements containing fish oils. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2013;30(3):506-14.
[15] Kwon HJ, Yun HC, Lee JY, et al. Oxidative stability of omega-3 dietary supplements according to product characteristics. Anal Sci Technol. 2020;33(5):215-223.
[16] Damerau A, Ahonen E, Kortesniemi M, Puganen A, Tarvainen M, Linderborg KM. Evaluation of the composition and oxidative status of omega-3 fatty acid supplements on the Finnish market using NMR and SPME-GC-MS in comparison with conventional methods. Food Chem. 2020;330:127194.
[17] Jairoun AA, Shahwan M, Zyoud SH. Fish oil supplements, oxidative status, and compliance behaviour: regulatory challenges and opportunities. PLoS One. 2020;15(12):e0244688.
[18] Heller M, Gemming L, Tung C, Grant R. Oxidation of fish oil supplements in Australia. Int J Food Sci Nutr. 2019;70(5):540-550.
[19] Jackowski SA, Alvi AZ, Mirajkar A, et al. Oxidation levels of North American over-the-counter n-3 (omega-3) supplements and the influence of supplement formulation and delivery form on evaluating oxidative safety. J Nutr Sci. 2015;4:e30.
[20] Albert BB, Derraik JGB, Cameron-Smith D, et al. Fish oil supplements in New Zealand are highly oxidised and do not meet label content of n-3 PUFA. Sci Rep. 2015;5:7928.
[21] Ingredient label claim compliance and oxidative quality of EPA/DHA omega-3 retail products in the U.S. J Food Compos Anal. 2020;88:103435.
[22] Mason RP, Sherratt SCR. Omega-3 fatty acid fish oil dietary supplements contain saturated fats and oxidized lipids that may interfere with their intended biological benefits. Biochem Biophys Res Commun. 2017;483(1):425-429.
[23] Kleiner AC, Cladis DP, Santerre CR. A comparison of actual versus stated label amounts of EPA and DHA in commercial omega-3 dietary supplements in the United States. J Sci Food Agric. 2015;95(6):1260-1267.
[24] Chen H, Deng G, Zhou Q, et al. Effects of eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid versus α-linolenic acid supplementation on cardiometabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Food Funct. 2020;11(3):1919-1932.
[25] Esterbauer H. Cytotoxicity and genotoxicity of lipid-oxidation products. Am J Clin Nutr. 1993;57(5 Suppl):779S-786S.
[26] Thiery J, Seidel D. Fish oil feeding results in an enhancement of cholesterol-induced atherosclerosis in rabbits. Atherosclerosis. 1987;63(1):53-56.
[27] ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Effects of n-3 fatty acid supplements in diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1540-1550.
[28] Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22.
[29] Kalstad AA, Myhre PL, Laake K, et al. Effects of n-3 fatty acid supplements in elderly patients after myocardial infarction: a randomized, controlled trial. Circulation. 2021;143(6):528-539.
[30] Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(22):2268-2280.
[31] Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med. 2019;380(1):23-32.
[32] Mann H, Djulbegovic B. Comparator bias: why comparisons must address genuine uncertainties. J R Soc Med. 2013;106(1):30-33.
[33] Bostrom JA, Beckman JA, Berger JS. Summoning STRENGTH to question the placebo in REDUCE-IT. Circulation. 2021;144(6):407-409.
[34] Park S, Lee S, Kim Y, et al. Causal effects of serum levels of n-3 or n-6 polyunsaturated fatty acids on coronary artery disease: mendelian randomization study. Nutrients. 2021;13(5):1490.
[35] Nicholls SJ, Nelson AJ. The fish-oil paradox. Curr Opin Lipidol. 2020;31(6):356-361.
STRESZCZENIE:
Choć olej rybi przez lata uchodził za sprzymierzeńca zdrowego serca, najnowsze badania rzucają cień na jego rzekome korzyści. Suplementy omega-3 nie tylko nie zmniejszają ryzyka zawałów czy udarów, ale mogą też zawierać niepokojące zanieczyszczenia i utlenione tłuszcze. Nawet największe i najnowsze badania kliniczne nie potwierdziły jego skuteczności, a niektóre sugerują wręcz możliwe szkody. Wszystko to stawia pod znakiem zapytania sensowność jego stosowania – zwłaszcza bez konsultacji z lekarzem. Co jeszcze warto wiedzieć o oleju rybim? Wszystkiego dowiesz się z artykułu.