Czy fluoryzacja wody pitnej wspiera profilaktykę próchnicy?
Wstęp: Jest to pierwszy z serii pięciu artykułów poświęconych fluoryzacji wody pitnej. Omówimy w nich historię tej praktyki, jej plusy i minusy, jak również kwestię bezpieczeństwa. Zapraszamy do lektury.
Wszystkie artykuły z tej serii:
- Czy fluoryzacja wody pitnej wspiera profilaktykę próchnicy?
- Skutki uboczne fluoryzacji wody pitnej: fluoroza zębów
- Czy fluoryzacja wody jest bezpieczna?
- Fluoryzacja wody pitnej a rozwój intelektualny dzieci ‒ przełomowe badania prospektywne
- Nowe dane w zakresie bezpieczeństwa fluoru ‒ reakcja środowiska medycznego
W 2020 r. opublikowano metaanalizę badań nad wpływem diety wegetariańskiej na zdrowie zębów [1]. Wyniki wskazują, że osoby stosujące dietę bezmięsną mają znacznie mniej zębów dotkniętych próchnicą, mniej brakujących zębów oraz mniej wypełnień [1]. W jednym z badań, które odbiegało od dominującego trendu, wykazano, że ubytki zębowe występują częściej wśród wegetarian. Jako przyczynę tego zjawiska wskazano powszechną w tej grupie niechęć do past do zębów zawierających fluor [2]. Za słusznością tej teorii przemawia fakt, że osoby, które stosowały pastę z fluorem miały znacznie mniej zepsutych zębów niż te, które w swojej higienie jamy ustnej fluoru unikały [2].
Uważa się, że fluor chroni zęby, wspierając naturalną stabilność struktury mineralnej szkliwa [3]. W 2019 r. opublikowano metaanalizę prawie 100 randomizowanych badań kontrolowanych, w których udział wzięło łącznie ponad 10 000 osób [4]. Z „wysokim stopniem pewności” wykazano tutaj, że zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, pasty do zębów z fluorem w stężeniu 1000-1250 mg/l obniżają ryzyko rozwoju próchnicy znacznie skuteczniej niż pasty do zębów bez fluoru [4]. No dobrze, produkty do higieny jamy ustnej to jedno, a co z fluorem w wodzie pitnej?
Zgodnie z konsensusem medycznym, wypracowanym przez instytucje zdrowia publicznego na całym świecie, z zastrzeżeniem odpowiedniego stężenia, fluoryzacja wody stanowi bezpieczną i skuteczną strategię zapobiegania ubytkom zębowym w skali całej społeczności [5]. Co więcej, Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) ogłosiło fluoryzację wody pitnej jednym z największych 10 osiągnięć w obszarze zdrowia publicznego XX w. [6] Nie zmienia to jednak faktu, że praktyka ta już od dłuższego czasu jest przedmiotem polemiki i tematem silnie polaryzującym [7]. Przeciwnicy fluoryzacji podkreślają, że w diecie człowieka nie ma czegoś takiego jak zapotrzebowanie na fluor [8] i argumentują, że korzyści, z jakimi wiąże się dodawanie tego pierwiastka do wody pitnej, są niewystarczające, by dało się nimi uzasadnić potencjalne zagrożenia, w tym ryzyko zdrowotne [5].
Zanim przejdziemy do samych kontrowersji, warto najpierw krótko zarysować kontekst. Fluor jest minerałem naturalnie występującym w przeważającej części ziemskich zasobów wodnych [5]. Między innymi właśnie dlatego w USA fluoryzacja wybroniła się z zarzutów niezgodności z amerykańską konstytucją [9]. Sądy orzekały, że fluor nie powinien być postrzegany jako środek leczniczy, tylko składnik odżywczy, który nie wszędzie występuje naturalnie [9]. Dodawanie go do wody pitnej nie jest zatem próbą „leczenia” konsumentów bez ich zgody, tylko strategią niwelowania nierówności zdrowotnych, szczególnie wśród społeczności ubogich, o ograniczonym dostępie do opieki stomatologicznej [10]. Fluoryzację wody zdefiniować można jako „zwiększanie lub obniżanie zawartości fluoru w wodzie pitnej, mające na celu osiągnięcie stężenia optymalnego ‒ wystarczająco wysokiego, by zapobiegać próchnicy, ale nie za wysokiego, by nie narażać konsumentów na rozwój fluorozy” [5], czyli nieestetycznych zmian, które pojawiają się na zębach w wyniku nadmiernego spożycia fluoru.
Wszystko zaczęło się w 1901 r. wraz z dochodzeniem w sprawie zjawiska zwanego lokalnie „Colorado Brown Stain” ‒ „groteskowych” brązowych plam na zębach mieszkańców Colorado Springs [5]. Nieznane dotąd schorzenie było tym bardziej intrygujące, że dotknięte nim zęby były „zaskakująco i niewytłumaczalnie odporne na próchnicę” [5]. Po tym, jak odkryto, że u podłoża problemu leży fluor, w latach 30. przeprowadzono ogólnokrajowe pomiary poziomu tego pierwiastka w wodzie pitnej [5]. Ustalono wówczas, że najwyższe dopuszczalne stężenie wynosi około 1 mg/l [5]. Na wieść, że da się zadbać o zdrowie dentystyczne mieszkańców, nie narażając ich przy tym na rozwój fluorozy, w 1945 r. Grand Rapids w stanie Michigan jako pierwsze miasto na świecie rozpoczęło fluoryzację lokalnych sieci wodociągowych [5]. W ciągu 11 lat częstotliwość występowania próchnicy wśród miejscowych dzieci spadła o ponad 60% i tak oto rozpoczęła się era fluoryzacji [5]. Współcześnie w skali światowej wodę pitną fluoryzuje 25 państw, a w 28 innych fluor w wodzie występuje naturalnie [5] albo zamiast do wody dodawany jest do mleka [11] lub soli [12].
W USA głosy sprzeciwu wobec fluoryzacji pojawiły się niemal natychmiast [13]. W amerykańskiej komedii „Dr. Strangelove, czyli jak przestałem się martwić i pokochałem bombę” jeden z głównych bohaterów, generał Ripper, obsesyjnie troszczy się o czystość swoich „cennych płynów ustrojowych”. Jego lęk ma swoje korzenie w realiach tzw. Czerwonej Paniki (ang. Red Scare). W tym okresie popularne były prawicowe, antykomunistyczne teorie spiskowe, które twierdziły, że fluoryzacja wody miała na celu zamianę ludzi w „kretynów i ateistycznych niewolników”, którzy ugną się przed komunistami [13].
Współcześnie głównym środkiem przekazu przeciwników fluoryzacji stały się media społecznościowe [14]. Jak wynika z badań, spośród wszystkich postów dotyczących fluoru na Instagramie na „nie” jest 63% [14], a na Twitterze ‒ 64% [15]. Przeciwko fluoryzacji jest też 99% filmików na YouTubie i nawet do 100% grup i stron na Facebooku dotyczących wpływu fluoru na stan zdrowia [15]. Lata przed pandemią COVID-19 krucjata przeciwko fluoryzacji uznana została za studium przypadku „cyfrowej pandemii misinformacji w zakresie zdrowia publicznego” [16]. W roku poprzedzającym pandemię COVID-19 przeprowadzono pierwsze ogólnoświatowe badanie ankietowe nad kryzysem wiary w naukę [17]. Na podstawie danych zebranych od 140 000 osób w 140 krajach ustalono, że nauce w „wysokim” stopniu ufa tylko 18% ludzkości [17]. Co zaskakujące, jak pokazało przeprowadzone w 2020 r. badanie uzupełniające, po pandemii COVID-19, mimo licznych niedociągnięć instytucjonalnych, w poziomie sceptycyzmu wobec nauki odnotowano spadek [18].
A jak wygląda konsensus naukowy w kwestii fluoryzacji wody? Zacznijmy może od skuteczności. Według CDC to właśnie fluorowi w wodzie pitnej Amerykanie zawdzięczają gwałtowny spadek w częstotliwości występowania próchnicy, odnotowany w USA w drugiej połowie XX w. [5] Tylko że podobne zmiany miały miejsce również w krajach, które nie fluoryzowały wód [5], a za ich wystąpienie w dużej mierze odpowiada globalna dystrybucja past do zębów z fluorem [19]. Najlepsze dowody w tym zakresie pochodzą z badań prospektywnych z równoczesną kontrolą [20]. W danym przedziale czasowym obserwowano w nich populacje zamieszkujące obszary fluoryzowane i nie-fluoryzowane, porównując je pod względem wskaźników występowania próchnicy [20]. Jak do tej pory przeprowadzono już ponad 100 tego typu badań i ogólne wnioski są takie, że liczbę zębów dotkniętych próchnicą, zębów brakujących oraz zębów z wypełnieniami fluoryzacja pozwala obniżyć o 35% w przypadku zębów mlecznych i o 26% w przypadku zębów stałych [20]. Wychodzi więc na to, że fluoryzacja wody pitnej rzeczywiście stanowi skuteczną strategię profilaktyki próchnicy w skali całej społeczności. Pytanie tylko jakim kosztem… Ciąg dalszy w kolejnym artykule.
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Smits KPJ, Listl S, Jevdjevic M. Vegetarian diet and its possible influence on dental health: A systematic literature review. Community Dent Oral Epidemiol. 2020;48(1):7-13.[2] Staufenbiel I, Adam K, Deac A, Geurtsen W, Günay H. Influence of fruit consumption and fluoride application on the prevalence of caries and erosion in vegetarians–a controlled clinical trial. Eur J Clin Nutr. 2015;69(10):1156-1160.
[3] Simmer JP, Hardy NC, Chinoy AF, Bartlett JD, Hu JCC. How fluoride protects dental enamel from demineralization. J Int Soc Prev Community Dent. 2020;10(2):134-141.
[4] Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Marinho VC, Jeroncic A. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3(3):CD007868.
[5] Unde MP, Patil RU, Dastoor PP. The untold story of fluoridation: revisiting the changing perspectives. Indian J Occup Environ Med. 2018;22(3):121-127.
[6] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ten great public health achievements—United States, 1900-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48(12):241-243.
[7] Curiel JA, Sanders AE, Christian TML, et al. Fluoridation advocacy in referenda where media coverage is balanced yet biased. J Am Dent Assoc. 2018;149(4):273-280.e3.
[8] Spencer KF, Limeback H. Blood is thicker than water: Flaws in a National Toxicology Program study. Med Hypotheses. 2018;121:160-163.
[9] Block LE. Antifluoridationists persist: the constitutional basis for fluoridation. J Public Health Dent. 1986;46(4):188-198.
[10] Palmer CA, Gilbert JA. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the impact of fluoride on health. J Acad Nutr Diet. 2012;112(9):1443-1453.
[11] Bánóczy J, Rugg-Gunn A, Woodward M. Milk fluoridation for the prevention of dental caries. Acta Med Acad. 2013;42(2):156-167.
[12] Guth S, Hüser S, Roth A, et al. Toxicity of fluoride: critical evaluation of evidence for human developmental neurotoxicity in epidemiological studies, animal experiments and in vitro analyses. Arch Toxicol. 2020;94(5):1375-1415.
[13] Newbrun E. The fluoridation war: a scientific dispute or a religious argument? J Public Health Dent. 1996;56(5 Spec No):246-252.
[14] Basch CH, Milano N, Hillyer GC. An assessment of fluoride related posts on Instagram. Health Promot Perspect. 2019;9(1):85-88.
[15] Mertz A, Allukian M. Community water fluoridation on the Internet and social media. J Mass Dent Soc. 2014;63(2):32-36.
[16] Seymour B, Getman R, Saraf A, Zhang LH, Kalenderian E. When advocacy obscures accuracy online: digital pandemics of public health misinformation through an antifluoride case study. Am J Public Health. 2015;105(3):517-523.
[17] Feine J, Jakubovics N. Science in the spotlight: a crisis of confidence? J Dent Res. 2021;100(1):5-7.
[18] Wellcome Global Monitor 2020: Covid-19. Wellcome. Published November 29, 2021.
[19] Neurath C. Tooth decay trends for 12 year olds in nonfluoridated and fluoridated countries. Fluoride. 2005; 38(4).
[20] Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, et al. Water fluoridation for the prevention of dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD010856.