Rzeczywiste korzyści i ryzyko wynikające z przyjmowania statyn
„Lekarze mają obowiązek informować pacjentów o ryzyku i korzyściach wynikających z każdej przepisywanej metody leczenia [1]. Jednak o liczbach bezwzględnych chorzy dowiadują się rzadko. Mowa tutaj np. o liczbie pacjentów, których trzeba poddać leczeniu, by zapobiec jednemu zdarzeniu niepożądanemu (number needed to treat, NNT) ”, innymi słowy, ilu pacjentom leczenie pomaga; czy „liczbie osób, która musi zostać poddana leczeniu, by zaobserwować jeden przypadek działania niepożądanego (number needed to harm, NNH), innymi słowy ilu pacjentom leczenie szkodzi; z chorymi nie rozmawia się również na temat „wydłużania życia” [1], czyli o ile dłużej mają szansę żyć, dzięki zastosowaniu danego leku. „Mimo że pacjenci chcą być o wszystkim informowani”, lekarze się z nimi tą wiedzą nie dzielą [1].
Jeśli pacjentom powie się tylko, o ile obniży się ryzyko względne, np., że ich ryzyko zawału serca zmniejszy się o 34%, na leczenie godzi się 9 z 10 chorych [2]. Natomiast jeśli tę samą informację poda się w postaci danych na temat obniżenia ryzyka bezwzględnego: „mniej zawałów serca odnotowano u 1,4% pacjentów”, liczba chorych skłonnych podjąć leczenie spada do 4 z 10 [2]. Jeśli dodatkowo pacjentom przedstawi się liczbę osób, które trzeba poddać leczeniu, by zapobiec jednemu zdarzeniu niepożądanemu, na przyjmowanie leku zgodzi się tylko 3 z 10 chorych [2]. Spróbujmy więc postawić się w sytuacji lekarza: które z tych statystyk przedstawimy pacjentowi, którego chcemy przekonać do stosowania danego leku?
Wykorzystywanie ryzyka względnego do wyolbrzymiania korzyści i ryzyka bezwzględnego do bagatelizowania wszelkich skutków ubocznych określa się mianem „statystycznego oszustwa” [3]. Zjawisko to zobrazować można na przykładzie wyników badania z 1996 r. [4]: zapadalność na zawały serca w ciągu pięciu lat w grupie placebo w porównaniu z osobami przyjmującymi lek. Jak widzimy na poniższym wykresie [4], w grupie eksperymentalnej, przyjmującej prawastatynę, ryzyko było znacznie niższe. Jeśli komuś zależałoby na przedstawieniu statyn w pozytywnym świetle, wykorzystałby obniżenie ryzyka względnego: ryzyko zmniejszyło się o 24%. Natomiast jeśli komuś zależałoby na przedstawieniu statyn w negatywnym świetle, wykorzystałby obniżenie ryzyka bezwzględnego: mniej zawałów serca odnotowano tylko u 3% badanych.
Odwrotną strategię zastosowano by dla skutków ubocznych. Przykładowo: w tym samym badaniu [4] wykazano, że 0,3%, 1 z 290, kobiet w grupie placebo, w ciągu pięciu lat zachorowała na raka piersi, w porównaniu z 4,1%, 12 z 286, w grupie przyjmującej statyny. Interpretując te wyniki na korzyść leków, powiedzielibyśmy, że ryzyko zawałów serca obniżyło się o 24%, a było jedynie o 3,8% więcej przypadków raka piersi . Natomiast interpretacja anty-statynowa wyglądałaby następująco: 3% mniej zawałów serca i 1 267% wyższe ryzyko rozwoju raka piersi [5]. Teoretycznie w obu przypadkach przedstawiane informacje są prawdziwe; widzimy tutaj jednak, że takie wybiórcze przedstawianie wyników badań to łatwy i skuteczny sposób na manipulację pacjentami. Optymalnym rozwiązaniem byłoby wykorzystanie obu statystyk: obniżenie ryzyka względnego i bezwzględnego.
Jeśli chodzi o korzyści wynikające z przyjmowania statyn, z zestawienia kilku badań w tym zakresie [6] wynika, że ryzyko względne obniża się o 25%. Zatem w przypadku osoby o 10-letnim ryzyku zawału serca lub udaru mózgu w wysokości 5% przyjmowanie statyn mogłoby zmniejszyć tę liczbę do 3,75%; ryzyko bezwzględne obniżyłoby się więc o 1,25%, a liczba osób, które trzeba poddać leczeniu, by zapobiec jednemu zdarzeniu niepożądanemu wyniosłaby 80 [6]. Oznacza to, że w ciągu najbliższych 10 lat szanse na uniknięcie zawału serca lub udaru mózgu w wyniku przyjmowania leków wynoszą ok. 1 do 80. Wraz ze wzrostem ryzyka wyjściowego, obniżenie ryzyka bezwzględnego staje się coraz bardziej znaczące, mimo że spadek ryzyka względnego utrzymuje się na poziomie 25% [6]. Przykładowo przy ryzyku wyjściowym w wysokości 20% szanse na uniknięcie zawału serca lub udaru mózgu w ciągu najbliższych 10 lat w wyniku przyjmowania leków wynoszą już 1 do 20 [6].
Tak wyglądają korzyści. Natomiast jeśli chodzi o ryzyko, wyniki przytoczonego wyżej badania nad rakiem piersi okazały się dziełem przypadku [7]. Zestawienie wszystkich badań w tym zakresie [7] nie wykazało żadnego związku między przyjmowaniem statyn i ryzykiem rozwoju raka piersi. Natomiast ryzyko wystąpienia objawów mięśniowych, według danych szacunkowych, mieści się w przedziale od 1 na 1000 do 1 na 50 [7].
Dla tych, którym wszystkie te liczby zlewają się w jedno pomocne może okazać się narzędzie wizualizacji opracowane przez Mayo Clinic [8]. W przypadku osób o średnim ryzyku, rozważających rozpoczęcie przyjmowania statyn w ciągu najbliższych 10 lat, spośród stu osób nie podejmujących żadnego leczenia, zawał serca przejść może dziesięć [8]. Jednak jeśli wszystkie sto osób codziennie przyjmowałoby statyny, osiem z nich przeszłoby zawał serca, ale dwóm zawału serca udałoby się uniknąć [8]. Zatem szanse, że statyny pomogą zapobiec zawałowi serca w ciągu kolejnych 10 lat wynoszą ok. 1 do 50.
Jakie są minusy? Koszt i konieczność przyjmowania tych tabletek codziennie. Tak częste branie leków u ok. 5% pacjentów może wiązać się ze skutkami ubocznymi ze strony przewodu pokarmowego oraz bólem i sztywnością mięśni, u ok. 2% pacjentów wywołać może odwracalne zapalenie wątroby, a poważniejsze objawy niepożądane wystąpić mogą u mniej więcej 1 na 20 tys. pacjentów [8].
Co ważne, jeśli chodzi o korzyści, mówimy tutaj o zapobieganiu zawałom serca, nie ratowaniu życia. Prawdopodobieństwo, że kilkuletnie leczenie statynami uratuje życie osobie bez zdiagnozowanych chorób serca wynosi ok. 1 do 250 [9].
Dla tych, którzy potrzebują bardziej zindywidualizowanego Mayo Clinic opracowało interaktywne narzędzie, które pozwala obliczyć ryzyko zawału serca na najbliższe 10 lat. Dostępne jest pod tym linkiem: bit.ly/statindecision.
Źródło: https://nutritionfacts.org/
[1] Diprose W, Verster F. The Preventive-Pill Paradox: How Shared Decision Making Could Increase Cardiovascular Morbidity and Mortality. Circulation. 2016;134(21):1599-600.[2] Hux JE, Naylor CD. Communicating the benefits of chronic preventive therapy: does the format of efficacy data determine patients’ acceptance of treatment? Med Decis Making. 1995;15(2):152-7.
[3] Diamond DM, Ravnskov U. How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015;8(2):201-10.
[4] Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335(14):1001-9.
[5] Diamond DM, Ravnskov U. Additional commentary on deception in statin research. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017;10(12):1411-2.
[6] Barrett B, Ricco J, Wallace M, Kiefer D, Rakel D. Communicating statin evidence to support shared decision-making. BMC Fam Pract. 2016;17:41.
[7] Kim MK, Myung SK, Tran BT, Park B. Statins and risk of cancer: A meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Indian J Cancer. 2017;54(2):470-7.
[8] Should I take statins? A decision making tool. Mayo Foundation for Education and Research. 2010.
[9] Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016;316(19):2008-24.