W jakim stopniu statyny wydłużają życie?

Przedstawianie korzyści wynikających ze stosowania statyn tylko z perspektywy ograniczenia ryzyka względnego określono mianem statystycznego oszustwa, ukierunkowanego na przesadne wyolbrzymianie rzeczywistego pozytywnego działania tych leków [1]. W odpowiedzi na te zarzuty zwrócono uwagę na problem z opisywaniem leków przez pryzmat ograniczania ryzyka bezwzględnego, czy liczby pacjentów, których trzeba poddać leczeniu, by zapobiec jednemu zdarzeniu niepożądanemu, mianowicie: liczby te zależeć mogą od czasu trwania badania [2]. Przykładowo: wyobraźmy sobie, że istnieje choroba, dla której każdego roku prawdopodobieństwo śmierci wynosi 2%, a pewien lek zmniejsza to ryzyko o 50%. Brzmi świetnie, tylko pod koniec roku okazuje się, że w rzeczywistości ryzyko spadło z 2% do 1%, więc ryzyko bezwzględne zmniejszyło się tylko o 1%. Jeśli ten lek zastosowano by u 100 osób, zamiast dwóch zgonów odnotowano by jeden; zatem ocalenie jednego życia wymagałoby leczenia 100 osób, a całoroczne przyjmowanie leku na 99% i tak nie przyniosłoby żadnych rezultatów. W związku z tym twierdzenie, że lek zmniejsza ryzyko zgonu o 50% wydaje się przesadzone. Jednak jeśli się nad tym zastanowić, korzyści narastają wraz z upływem czasu. Jeśli każdego roku ryzyko zgonu wynosi 2%, po kilkudziesięciu latach, większość osób, które odmówiły leczenia będzie już martwa, podczas gdy większość osób, które przyjmowały lek wciąż będzie żyła. Zatem, mimo że w pierwszym roku przyjmowania statyny szanse, że leczenie pomoże zapobiec śmierci wynoszą zaledwie 1%, po kilkudziesięciu latach liczby te wyglądać mogą już bardziej obiecująco.

Dlatego właśnie ma sens wykorzystywanie ryzyka względnego [2]. Ryzyko bezwzględne zmienia się w zależności od omawianych ram czasowych. Natomiast w przypadku ryzyka względnego wiadomo, że, niezależnie od wartości wyjściowej, przyjmowanie leku może obniżyć ryzyko o połowę. Co prawda statyny zmniejszają ryzyko tylko o 25% [3]; jednak ponieważ choroby układu krążenia są naszą główną przyczyną śmierci, dla osób, które nie są skłonne wprowadzić zmian w swojej diecie jest to silny argument przemawiający za przyjmowaniem tego typu leków. Taką samą zależność między czasem trwania badania a ryzykiem bezwzględnym zaobserwować można na przykładzie badania „opóźnienia śmierci w wyniku zastosowania statyn” [4]. O ile wydłuża się nasze życie dzięki leczeniu statynami?

„Na tle innych danych statystycznych średnie opóźnienie śmierci ma pewną przewagę. W większym stopniu może być bowiem intuicyjnie zrozumiałe dla ogółu społeczeństwa” [4]. Natomiast statystyki takie jak liczba pacjentów, których trzeba poddać leczeniu, by zapobiec jednemu zdarzeniu niepożądanemu są zbyt „czarno-białe”, opisują rzeczywistość w kategoriach „wszystko albo nic” [4]. Jeśli w ciągu pięciu lat dana statyna zapobiega jednemu zawałowi serca na sto osób, pozostałe 99 pacjentów nie jest przecież całkowicie stracona [4]. Ich poziom cholesterolu również się obniża, a postępowanie choroby wieńcowej zostaje zapewne spowolnione, tyle tylko, że w stopniu niewystarczającym, by uchronić pacjenta przed zawałem serca w tak wąskim przedziale czasowym [4].

Zatem jak statyny wpływają na średni czas przeżycia? Według wczesnych szacunków, jak wynika z zestawienia wszystkich randomizowanych badań w tym zakresie, średnie opóźnienie śmierci wynosi mniej więcej 3-4 dni [5]. Ale jak to? Kto byłby skłonny codziennie przyjmować jakiś lek tylko po to, by żyć kilka dni dłużej? Cóż, przede wszystkim duże znaczenie ma tutaj kontekst. Średnia długość życia wydłużona o 3-4 dni to rezultaty porównywalne do korzyści wynikających z innych interwencji medycznych [6].

Przykładowo: praktycznie identycznie wyglądają statystyki dla „wysoce skutecznych szczepionek dla dzieci” [6]. Z uwagi na fakt, że szczepionki skutecznie pozbyły się chorób zakaźnych, obecnie wydłużają one życie dzieci zaledwie o średnio 3 dni. W rzadkich przypadkach, gdy szczepionka ratuje dziecko przed śmiercią, nie zyskuje ono tylko dodatkowych 3 dni, ale całe życie [6]. Dlatego właśnie dzieci się szczepi. Korzyści mogą wydawać się niewielkie, ale to tylko pozory. Rozkładają się one po prostu na miliony szczepionych dzieci. A jak wygląda sytuacja w przypadku statyn?

W 2019 r. opublikowano uaktualnione dane szacunkowe [4], w których wyjaśniono, że poprzednie szacunki w wysokości 3-4 dni były „znacząco zaniżone” [4] i że, w rzeczywistości, dzięki lekom, śmierć opóźnić można średnio o całe 10 dni. Po publikacji tych danych prasa oszalała [7], zapominano jednak o jednym ważnym szczególe: dotyczyły one tylko czasu trwania badania [4]. Jeśli czyjaś przewidywana długość życia wynosi zaledwie 5 lat, to owszem, statyny mogą je wydłużyć tylko o dodatkowe 10 dni [5]. Jednak z założenia statyny przyjmuje się dużo dłużej. O ile dłużej ma szansę żyć osoba, która statyny przyjmować będzie przez całe życie?

W tym przypadku życie wydłuża się nie o dodatkowe 10 dni, ale o dodatkowe 10 lat [8]. Dzięki statynom pacjenci mogą żyć ładnych parę lat dłużej. Wszystko dzięki temu, że każdy milimol mniej w poziomie „złego” cholesterolu LDL wiązać się może z wydłużeniem życia o trzy, a, według niektórych badań, nawet i sześć lat [8]. Aktywność fizyczna wydłuża życie zaledwie o 6 miesięcy, rzucenie palenia ‒ o 9 miesięcy [6]; wystarczy jednak obniżyć poziom LDL o 39 mg/dl, a żyć można nawet o kilka lat dłużej. Jak tego dokonać? Jednym ze sposobów jest zastosowanie leków; takie same efekty osiągnąć można jednak w ciągu zaledwie dwóch tygodni na diecie bogatej w owoce, warzywa i orzechy [9].

Alternatywa dla leczenia farmakologicznego? „W ramach kontrowersji dotyczących znacznego upowszechnienia leczenia statynami zapomnieliśmy o pewnej zasadniczej kwestii [10]. Niezwykle ważne jest, by lekarze (podobnie zresztą jak etykiety na lekach) informowali pacjentów, że zarówno poziom cholesterolu, jak również ryzyko wynikające z rozwoju chorób układu krążenia w znacznym stopniu obniżyć można, przechodząc na dietę roślinną, bez udziału żadnych leków” [10]. „Wykazano przecież, że zmiany żywieniowe ukierunkowane na obniżenie ryzyka związanego z rozwojem chorób układu krążenia, w tym dieta roślinna, mogą stanowić skuteczną metodę leczenia w przypadku zarówno zbyt wysokiego poziomu cholesterolu, jak i otyłości, nadciśnienia, ogólnoustrojowego stanu zapalnego i wielu innych schorzeń” [10]. „Istotne znaczenie diety roślinnej dodatkowo potęguje fakt, że, w przeciwieństwie do statyn, wiąże się ona wyłącznie z pozytywnymi skutkami ubocznymi, w tym z utratą wagi, większą ilością energii i poprawą jakości życia” [10].

Źródło: https://nutritionfacts.org/

[1] Diamond DM, Ravnskov U. How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015;8(2):201-10.
[2] Ferenci T. Absolute risk reduction may depend on the duration of the follow-up. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017;10(12):1409-10.
[3] Barrett B, Ricco J, Wallace M, Kiefer D, Rakel D. Communicating statin evidence to support shared decision-making. BMC Fam Pract. 2016;17:41.
[4] Hansen MR, Hróbjartsson A, Pottegård A, et al. Postponement of Death by Statin Use: a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. J Gen Intern Med. 2019;34(8):1607-14.
[5] Kristensen ML, Christensen PM, Hallas J. The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point postponement. BMJ Open. 2015;5(9):e007118.
[6] Wright JC, Weinstein MC. Gains in life expectancy from medical interventions—standardizing data on outcomes. N Engl J Med. 1998;339(6):380-6.
[7] Winter G. Is statin use a waste of time and money? The Irish Times. May 15, 2018.
[8] Chang SC, Wang M, Beckerman JG, Sanz M, Gluckman TJ, Grunkemeier GL. A method to estimate the mean lifetime survival increase of statin therapy. Future Cardiol. 2016;12(5):539-44.
[9] Jenkins DJ, Kendall CW, Popovich DG, et al. Effect of a very-high-fiber vegetable, fruit, and nut diet on serum lipids and colonic function. Metabolism. 2001;50(4):494-503.
[10] Pippin JJ. Primary prevention cardiovascular disease: better than drugs. Arch Intern Med. 2010;170(20):1860-1.