Jak dyskryminacja ze względu na masę ciała wpływa na opiekę zdrowotną?
Wstęp: W tej serii dwóch artykułów omówimy temat uprzedzeń i dyskryminacji ze względu na masę ciała, co dla wielu osób może być tematem wrażliwym. Jak to zjawisko odbija się na systemie opieki zdrowotnej? Zapraszamy do lektury.
Wszystkie artykuły z tej serii:
- Dyskryminacja ze względu na masę ciała
- Jak dyskryminacja ze względu na masę ciała wpływa na opiekę zdrowotną?
Chociaż w wyniku postu stężenie kortyzolu (hormonu stresu) we krwi w ciągu pięciu dni wzrosnąć może aż dwukrotnie [1], zwykłe ograniczanie kalorii już takich efektów nie wywołuje [2]. Błędne koło stresu i otyłości napędzać może za to stygmatyzacja ze względu na masę ciała [3].
W 2013 r. przeprowadzono 4-letnie badanie z udziałem tysięcy uczestników [4]. Wykazano tutaj, że osoby, które doświadczyły dyskryminacji mają ponad dwa razy wyższe ryzyko rozwoju otyłości [4]. Co więcej spośród uczestników, którzy byli otyli już przed rozpoczęciem badania trzy razy niższe szanse na zrzucenie wagi miały ofiary dyskryminacji [4]. Nadwyżka kaloryczna może w tym przypadku wynikać, po pierwsze, z zajadania stresu, po drugie ‒ ze spowodowanego stygmatyzacją unikania aktywności fizycznej [5].
Osoby otyłe, które częściej doświadczają stygmatyzacji ze względu na masę ciała unikają aktywności fizycznej w miejscach publicznych [5]. Powodem jest poczucie wstydu i bycia ocenianym [5]. Takie powszechne wśród osób otyłych przekonanie w stylu „jestem za gruby, żeby ćwiczyć” nie bierze się wcale znikąd [6]. Silne uprzedzenia ze względu na masę ciała przejawiają zarówno profesjonaliści w dziedzinie fitnessu, jak i regularni bywalcy siłowni [7], co w klubach fitness przekładać się może na mało przyjazną atmosferę [5].
Osobom dyskryminowanym ze względu na masę ciała grożą konsekwencje zdrowotne niezwiązane zupełnie z nadmiarem kilogramów [8]. Osoby otyłe, które regularnie padają ofiarą uprzedzeń częściej chorują na depresję [8], mają podwyższone markery stanu zapalnego [9] i stresu oksydacyjnego [10] oraz krótszą długość życia [11]. W dwóch badaniach, z udziałem łącznie niemal 20 tys. uczestników, wykazano, że osoby, które na co dzień w większym stopniu doświadczają dyskryminacji mają mniej więcej 50% wyższe ryzyko śmiertelności [11]. Dyskryminacja ze względu na masę ciała skutkować może krótszym życiem [11]. Jednak pomimo tych zagrożeń niektórzy specjaliści uważają, że osoby otyłe nękać należy jeszcze bardziej.
Daniel Callahan, emerytowany przewodniczący prestiżowego Hastings Center, zasłynął ze swoich nawoływań do „swego rodzaju stygmatyzacji w wersji light”, czyli przekonywania ludzi do utraty wagi przy zastosowaniu presji społecznej, bez uciekania się do jawnej dyskryminacji [12]. Jak argumentował Callahan, trudno o inną strategię z realnym potencjałem przeciwdziałania sile perswazji przemysłu spożywczego, który na kampanie reklamowe przeznacza miliardy dolarów rocznie” [12]. W końcu w walce z tytoniem taka taktyka okazała się skuteczna [12]. Callahan przywołał nawet swoją własną walkę z nałogiem: „jeśli chodzi o rzucanie palenia, obawa przed napiętnowaniem społecznym podziałała na mnie równie przekonywująco, co zagrożenie dla mojego zdrowia” [12]. Kampania zdrowia publicznego na rzecz stygmatyzacji papierosów zmieniła „w zachowanie godne potępienia coś, co wcześniej uważane było po prostu za zły nawyk” [12].
Jednak w praktyce takie kampanie spotykają się ze zdecydowanym oporem [13]. W ramach przeprowadzonej w Georgii kampanii Strong4Life na ulicach pojawiły się bilbordy ukazujące posępne, otyłe dzieci, z hasłami typu: „Uwaga: pulchne dzieci mogą żyć krócej niż ich rodzice” albo „Ciężko być małą dziewczynką, kiedy wcale nie jest się małą” [14]. Sponsorzy kampanii utrzymywali, że celem reklam miało być przełamanie się przez mechanizm wyparcia w stanie, gdzie wskaźniki występowania zjawiska otyłości wśród dzieci są najwyższe w całym kraju [15]. Byłoby to może sensowne uzasadnienie, ale czy tego typu metody są w ogóle skuteczne?
W badaniu z 2011 r. [16] naukowcy z Uniwersytetu Yale’a odkryli, że gdy kobiety o zdrowej masie ciała oglądają materiały stygmatyzujące osoby otyłe (w stylu niezdarny, głośny, leniwy grubas jest wyśmiewany z powodu swojej masy ciała), niezdrowych przekąsek typu M&M-sy, owocowe cukierki, czy chipsy zjadają tyle samo, co przy oglądaniu materiałów neutralnych, typu reklamy ubezpieczeń. Natomiast, gdy ten sam zestaw nagrań oglądają kobiety z nadwagą, pod wpływem filmików stygmatyzujących kalorii spożywają trzykrotnie więcej [16]. Naukowcy podsumowali: „nasze odkrycia w sposób bezpośredni podważają przeświadczenie, że presja w postaci stygmatyzacji ze względu na masę ciała może wpływać na osoby otyłe pozytywnie, czy motywująco” [16]. Innymi słowy, efekty mogą być odwrotne do zamierzonych. Dzieci, którym nadaje się etykietki typu „zbyt gruby/-a” mają wyższe ryzyko rozwoju otyłości, niż dzieci o tej samej masie ciała, które z takimi określeniami nigdy się nie spotkały [17]. Tylko czy wobec tego powinniśmy po prostu udawać, że problem w ogóle nie istnieje? Według niektórych lekarzy najwyraźniej tak.
Podobnie jak właściciele zwierząt rzadko kiedy są informowani o otyłości swoich podopiecznych przez weterynarzy [18], rodzice dzieci z nadwagą o nieprawidłowej masie ciała swoich pociech dowiadują się od pediatrów w mniej niż jednej czwartej przypadków [19]. Wydawałoby się, że problem powinien być zauważalny i bez pomocy lekarza, jednak jak pokazało badanie przeprowadzone przez Instytut Gallupa, „rodzice notorycznie nieprawidłowo oceniają wagę swoich dzieci” [12]. Co więcej, pomimo panującej w USA epidemii otyłości, odsetek dorosłych, którzy uważają się za osoby otyłe pozostaje niezmieniony od dziesięcioleci [12]. Cytując w wnioski z badania, „przedstawione dane pokazują, że w kwestii rozpowszechnienia w kraju nadwagi i otyłości społeczeństwo amerykańskie żyje w stanie masowej ułudy” [12].
Pacjentom przysługuje przecież prawo do informacji. Gdy osoba z nadwagą dowie się o swoim schorzeniu od lekarza prawdopodobieństwo, że będzie próbować schudnąć wzrasta mniej więcej czterokrotnie [20], a że osiągnie sukces ‒ mniej więcej dwukrotnie [21].
Podobnie jak lekarz palący niechętnie informuje swoich pacjentów o ryzyku związanym z paleniem, lekarz z nadwagą będzie mniej skłonny do prowadzenia rozmów na temat odchudzania [22], czy nawet odnotowania problemu otyłości w karcie pacjenta [23].
Jak na ironię, w kwestii porad żywieniowych pacjenci otyli mają więcej zaufania do lekarzy z nadwagą niż tych, których masa ciała mieści się w granicach normy [24]. Niestety lekarze pierwszego kontaktu konkretne zalecenia w tej dziedzinie dają swoim pacjentom bardzo rzadko. W badaniu z 2011 r. [25] spośród ankietowanych lekarzy zaledwie połowa utrzymywała, że udziela pacjentom konkretnych porad żywieniowych. Sugestie w stylu „pilnowania się z jedzeniem” wydają się raczej mało pomocne, a i tak dla niektórych lekarzy jest to poziom doradztwa ponad ich możliwości. Większość lekarzy twierdzi, że z chęcią poświęcałaby więcej czasu na pomoc pacjentom w zakresie kontroli masy ciała, ale tylko jeśli ich wysiłki byłyby „odpowiednio wynagradzane” [26]. To może jeszcze od razu dodatkowy bonus za powstrzymanie się od wypominania pacjentom ich własnej choroby? [27] Cytując artykuł z 2013 r., napisany w odpowiedzi na komentarze zwolenników stygmatyzacji, „gdyby wzbudzanie poczucia wstydu było skutecznym sposobem na walkę z otyłością, na świecie nie byłoby już ani jednej osoby z nadwagą” [28].
Na koniec tej serii artykułów poświęconych stygmatyzacji ze względu na masę ciała przedstawiamy, wysoce zaskakujące, wyniki badania z 1991 r. [29], które najtrafniej pokazują, jak ciężkie jest życie w otyłym ciele. Jeśli to nie wywoła w niektórych, mniej wyrozumiałych lekarzach chociaż odrobiny współczucia, chyba nie ma już dla nich nadziei. Naukowcy przeprowadzili rozmowy z mężczyznami i kobietami, którzy stracili ponad 50 kg i utrzymali wagę długoterminowo [29]. Celem było poznanie szczególnej perspektywy osób, które z własnego doświadczenia wiedzą, jak to jest być chorobliwie otyłym i jak zmienia się życie po zrzuceniu średnio 57 kg [29]. W badaniu wzięło udział 47 uczestników [29].
Badani mieli wrócić wspomnieniami do czasów sprzed utraty wagi i wyobrazić sobie, że stają przed wyborem: kilka milionów dolarów w zamian za dożywotnią otyłość albo normalna masa ciała, ale bez żadnych pieniędzy. Do wyboru były trzy odpowiedzi; opcja nr 1: „Wybrałbym/-abym brak pieniędzy i normalną masę ciała. Na decyzję potrzebowałbym/-abym jakieś sekundy.”; opcja nr 2: „Prawdopodobnie wybrałbym/-abym normalną masę ciała. W obliczu tak dużej sumy pieniędzy musiałbym/-abym się jednak dobrze zastanowić”.; opcja nr 3: „Chciałbym/-abym mieć normalną masę ciała, ale pieniądze naprawdę by mi się przydały. Myślę, że z kilkoma milionami w kieszeni chorobliwa otyłość byłaby do zniesienia” [29]. Spośród 47 uczestników tylko jeden wybrał opcję nr 2, cała reszta bez wahania zdecydowała się na opcję nr 1. Opcji nr 3 nie wybrał nikt [29]. Wszyscy badani zrezygnowaliby z kilku milionów dolarów, byleby tylko mieć normalną masę ciała.
A najbardziej zaskakujące dopiero przed nami! Następnie badani mieli porównać otyłość do innych form niepełnosprawności [29]. Z reguły w obliczu hipotetycznego wyboru między swoją własną niepełnosprawnością, a zamianą na inną większość osób zdecydowałaby się pozostać przy swojej własnej [30]. Przykładowo: chociaż większość ludzi wolałaby być głucha niż niewidoma, zdecydowana większość osób niewidomych wybrałaby dalsze życie bez wzroku; nie chciałaby zamienić wzroku na słuch [30]. Wynika to z faktu, że niewidomi wiedzą już, jak radzić sobie ze swoją niepełnosprawnością, a to co znane daje poczucie bezpieczeństwa [30]. Zupełnie inaczej rozumują jednak osoby, które zmagały się kiedyś z otyłością [29].
Spośród 47 badanych każdy bez wyjątku powiedział, że wolałby dożywotnią utratę słuchu niż resztę życia z otyłością [29]. Każdy bez wyjątku swoją nadwagę zamieniłby na problemy z czytaniem, cukrzycę, ostry przypadek trądziku, czy nawet choroby serca [29]. Ponad 90% uczestników od otyłości wolałaby amputację nogi; mniej więcej taki sam odsetek badanych, ok. 90%, otyłość uważa za coś gorszego niż utratę wzroku [29]. Wygląda na to, że otyłość jest jedyną formą niepełnosprawności, której każdy jest gotów się pozbyć, dosłownie, za wszelką cenę. Cytując jednego z badanych, „osoba niewidoma może liczyć ze strony innych na pomoc. Osobie otyłej nie pomoże nikt” [29].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Bergendahl M, Vance ML, Iranmanesh A, Thorner MO, Veldhuis JD. Fasting as a metabolic stress paradigm selectively amplifies cortisol secretory burst mass and delays the time of maximal nyctohemeral cortisol concentrations in healthy men. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(2):692-9.[2] Nakamura Y, Walker BR, Ikuta T. Systematic review and meta-analysis reveals acutely elevated plasma cortisol following fasting but not less severe calorie restriction. Stress. 2016;19(2):151-7.
[3] Tomiyama AJ. Weight stigma is stressful. A review of evidence for the Cyclic Obesity/Weight-Based Stigma model. Appetite. 2014;82:8-15.
[4] Sutin AR, Terracciano A. Perceived weight discrimination and obesity. PLOS ONE. 2013;8(7):e70048.
[5] Vartanian LR, Novak SA. Internalized societal attitudes moderate the impact of weight stigma on avoidance of exercise. Obesity. 2011;19(4):757-62.
[6] Ball K, Crawford D, Owen N. Obesity as a barrier to physical activity. Aust N Z J Public Health. 2000;24(3):331-3.
[7] Robertson N, Vohora R. Fitness vs. fatness: Implicit bias towards obesity among fitness professionals and regular exercisers. Psychol Sport Exerc. 2008;9(4):547-57.
[8] Robinson E, Sutin A, Daly M. Perceived weight discrimination mediates the prospective relation between obesity and depressive symptoms in U.S. and U.K. adults. Health Psychol. 2017;36(2):112-21.
[9] Sutin AR, Stephan Y, Luchetti M, Terracciano A. Perceived weight discrimination and C-reactive protein. Obesity. 2014;22(9):1959-61.
[10] Tomiyama AJ, Epel ES, McClatchey TM, et al. Associations of weight stigma with cortisol and oxidative stress independent of adiposity. Health Psychol. 2014;33(8):862-7.
[11] Sutin AR, Stephan Y, Terracciano A. Weight discrimination and risk of mortality. Psychol Sci. 2015;26(11):1803-11.
[12] Callahan D. Obesity: chasing an elusive epidemic. Hastings Cent Rep. 2013;43(1):34-40.
[13] Gudzune KA, Beach MC, Roter DL, Cooper LA. Physicians build less rapport with obese patients. Obesity (Silver Spring). 2013;21(10):2146-52.
[14] Strong4Life
[15] Georgia’s child obesity ads aim to create movement out of controversy | CNN
[16] Schvey NA, Puhl RM, Brownell KD. The impact of weight stigma on caloric consumption. Obesity. 2011;19(10):1957-62.
[17] Hunger JM, Tomiyama AJ. Weight labeling and obesity: a longitudinal study of girls aged 10 to 19 years. JAMA Pediatr. 2014;168(6):579.
[18] Churchill J, Ward E. Communicating with pet owners about obesity: roles of the veterinary health care team. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2016;46(5):899-911.
[19] Perrin EM, Skinner AC, Steiner MJ. Parental recall of doctor communication of weight status: national trends from 1999 through 2008. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(4):317-22.
[20] Rose SA, Poynter PS, Anderson JW, Noar SM, Conigliaro J. Physician weight loss advice and patient weight loss behavior change: a literature review and meta-analysis of survey data. Int J Obes. 2013;37(1):118-28.
[21] Pool AC, Kraschnewski JL, Cover LA, et al. The impact of physician weight discussion on weight loss in US adults. Obes Res Clin Pract. 2014;8(2):e131-9.
[22] Bleich SN, Bennett WL, Gudzune KA, Cooper LA. Impact of physician BMI on obesity care and beliefs. Obesity (Silver Spring). 2012;20(5):999-1005.
[23] Berry AC, Berry NA, Myers TS, Reznicek J, Berry BB. Physician body mass index and bias toward obesity documentation patterns. Ochsner J. 2018;18(1):66-71.
[24] Bleich SN, Gudzune KA, Bennett WL, Jarlenski MP, Cooper LA. How does physician BMI impact patient trust and perceived stigma? Prev Med. 2013;57(2):120-4.
[25] Smith AW, Borowski LA, Liu B, et al. U.S. primary care physicians’ diet-, physical activity-, and weight-related care of adult patients. Am J Prev Med. 2011;41(1):33-42.
[26] Foster GD, Wadden TA, Makris AP, et al. Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. Obesity Research. 2003;11(10):1168-77.
[27] Adler NE, Stewart J. Reducing obesity: motivating action while not blaming the victim. Milbank Q. 2009;87(1):49-70.
[28] Tomiyama AJ, Mann T. If shaming reduced obesity, there would be no fat people. Hastings Cent Rep. 2013;43(3):4-5; discussion 9-10.
[29] Rand CS, Macgregor AM. Successful weight loss following obesity surgery and the perceived liability of morbid obesity. Int J Obes. 1991;15(9):577-9.
[30] Wright BA. Sensitizing outsiders to the position of the insider. Rehabil Psychol. 1975;22(2):129-35.