Zapobieganie upadkom jako najważniejszy element profilaktyki osteoporotycznych złamań kości
Branża badań densytometrycznych generuje miliardy dolarów rocznie [1], jednakże jedynie 15% złamań niskoenergetycznych (pod wpływem upadku z wysokości własnego ciała) u kobiet w podeszłym wieku jest spowodowanych osteoporozą [2]. Tylko 15% złamań jest wynikiem niskiej gęstości mineralnej kości. Pomiędzy 60. i 80. rokiem życia ryzyko złamania biodra, zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn wzrasta 13-krotnie, a związany z wiekiem spadek gęstości mineralnej kości zwiększa to ryzyko tylko dwukrotnie [3]. Widzimy zatem, że udział niższej gęstości masy kostnej w znacznym wzroście ryzyka złamania biodra jest stosunkowo niewielki [3]. Wzrastające z wiekiem prawdopodobieństwo złamania biodra jest w dużej mierze niezależne od gęstości mineralnej kości.
Z czego w takim razie wynika ten wzrost? Z większego ryzyka upadków. Nawet kruche kości nie łamią się bez upadku [4]. Upadki są główną przyczyną złamań kości, w tym złamań kręgosłupa [5]. Więcej przypadków złamań biodra odnotowuje się wśród kobiet, ale nie dlatego, że mężczyźni mają mocniejsze kości, tylko dlatego, że wśród kobiet większa jest częstotliwość upadków [6]. Zadając pacjentom proste pytanie: „Czy ma pan/-i kłopoty z równowagą?”, lekarze mogą przewidzieć 40% złamań biodra [7]. To znacznie wyższy wynik niż uzyskiwany w przypadku diagnozy osteoporozy na podstawie badania densytometrycznego [2]. Nawet kość dotknięta osteoporozą nie jest aż tak słaba, by łamać się podczas normalnych aktywności życia codziennego [8]. Do złamań dochodzi pod wpływem przeciążenia, czy to w postaci uderzenia w wyniku upadku, czy jak w przypadku złamań kręgosłupa, złej techniki dźwigania (schylając się, by coś podnieść, należy zginać kolana, nie plecy) [8].
Fakt, że ryzyko złamań kości w tak dużej mierze zależy od ryzyka upadków, wyjaśnia niektóre związane z osteoporozą pozorne paradoksy. Przykładowo: mimo że gęstość masy kostnej jest w mniej więcej 75% uwarunkowana genetycznie [9], ryzyko złamań jest dziedziczne w stopniu znikomym [10] (bo w stopniu znikomym dziedziczna jest też skłonność do upadków) [11].
Na tej samej zasadzie można wyjaśnić, dlaczego jeśli chodzi o określanie ryzyka złamań, tak niską wartość prognostyczną mają badania densytometryczne [12]. Kiedy w systemie oceny ryzyka złamania biodra, bazującym na czynnikach takich jak wiek, płeć, wzrost, masa ciała, palenie papierosów i korzystanie z urządzeń wspomagających chodzenie, uwzględniono dodatkowo gęstość masy kostnej, wartość prognostyczna analizowanej metody wcale się nie poprawiła [12]. W 2015 r. na łamach Journal of Internal Medicine opublikowano prowokacyjny artykuł pt. „Osteoporoza: król jest nagi” [8]. Autorzy zasugerowali tutaj, że zamiast interwencji farmakologicznych, może bezpieczniej i skuteczniej byłoby się skupić na profilaktyce upadków [8].
Spośród wszystkich upadków złamaniem skutkuje tylko 5% [13]. Problem polega na tym, że wśród osób starszych upadki zdarzają się bardzo często, po części ze względu na związane z wiekiem osłabienie mięśni i trudności z utrzymaniem równowagi [8]. Każdego roku upada ponad jedna trzecia osób powyżej 65. roku życia [14]. Jeśli chodzi o zdolność chodzenia i samodzielność, po złamaniu biodra sprawność sprzed urazu odzyskuje tylko 50% pacjentów [15]. Jak wygląda profilaktyka upadków? Jak wykazano w dziesiątkach randomizowanych badań kontrolowanych [16], interwencją najsilniej związaną z obniżeniem ryzyka upadków jest aktywność fizyczna [17].
Aktywność fizyczna nie dość, że poprawia gęstość masy kostnej, to jeszcze, co nawet ważniejsze, obniża ryzyko upadków. W metaanalizie z 2019 r. [18] ćwiczenia fizyczne powiązano ze zmniejszeniem częstotliwości upadków o 23%, a liczbę osób upadających ‒ o 15%. Przypuśćmy zatem, że przeprowadzamy roczne badanie z udziałem 1000 osób w wieku około 75 lat [18]. Jeśli bez aktywności fizycznej 480 osób upadłoby w sumie 850 razy, w wyniku włączenia aktywności fizycznej liczby te powinny się zmniejszyć, odpowiednio o 72 i 195 [18].
Jeśli chodzi o poszczególne rodzaje aktywności fizycznej, tai-chi obniża częstotliwość upadków o 19%, ćwiczenia funkcjonalne i na równowagę (np. wstawanie z krzesła) ‒ o 24%, a trening łączony, czyli ćwiczenia funkcjonalne i na równowagę plus ćwiczenia siłowe ‒ o 34% [18].
Mniejsza liczba upadków przekłada się na mniejszą liczbę złamań. W metaanalizie z 2020 r. wykazano, że interwencje w zakresie aktywności fizycznej, w większości przypadków łączące w sobie ćwiczenia siłowe, wzmacniające mięśnie kończyn dolnych, oraz ćwiczenia na równowagę, zmniejszają częstotliwość występowania złamań niemal o połowę [19]. Przykładowo w trwającym rok badaniu z 2007 r. [20] przetestowano program treningowy ukierunkowany na poprawę równowagi i zwinności, oparty na ćwiczeniach siłowych w połączeniu z aerobikiem na stepie i skakaniem. W efekcie w ciągu 5 lat po zakończeniu badania liczbę odnotowanych wśród uczestników złamań udało się zmniejszyć o 74% [21]. Mało tego, spośród kobiet w grupie eksperymentalnej w ciągu tych 5 lat ani jednego upadku nie doznało ponad 70% [21]. Dla porównania w grupie kontrolnej odsetek ten wyniósł niecałe 50% [21].
W kontekście profilaktyki złamań w badaniach przetestowano też ochraniacze stawu biodrowego ‒ plastikowe lub piankowe wkładki wszyte w specjalną bieliznę, których funkcją jest amortyzacja upadków na boczną część biodra [22]. Problem polega na tym, że uczestnicy tych badań często nie są skłonni przestrzegać otrzymywanych zaleceń [22]. Jeśli chodzi o skuteczność samych produktów, nie wykazano, by miały one zmniejszać ryzyko złamania biodra wśród seniorów żyjących samodzielnie [22]. Za to wśród podopiecznych domów opieki niewielką redukcję ryzyka rzeczywiście odnotowano. Na 1000 osób przed złamaniem biodra udało się ochronić około 11 [22].
Na koniec warto jeszcze wspomnieć o rozwiązaniach czysto zdroworozsądkowych. W badaniach wykazano, że edukacja pacjentów w tym zakresie może zmniejszać częstotliwość występowania upadków o 10% [17]. Seniorzy powinni przechowywać wszystko w zasięgu ręki, aby uniknąć konieczności wchodzenia na podwyższenie, stosować maty antypoślizgowe w wannie i pod prysznicem [23], a w łazience mieć zamontowane specjalne poręcze [24]. Na podłodze nie mogą mieć porozrzucanych żadnych przedmiotów, które mogłyby im utrudniać swobodne przemieszczanie się [24]. Zalecana jest również rezygnacja z małych dywanów albo przyklejanie ich do podłogi przy pomocy dwustronnej taśmy klejącej [24]. Wszystkie schody powinny być odpowiednio oświetlone i wyposażone w balustrady [24]. Dobrym pomysłem może być też unikanie spacerów w niekorzystnych warunkach pogodowych [25]. Starsze osoby, które decydują się na psa, powinny wybierać rasy mniejszych rozmiarów albo nauczyć zwierzaka chodzenia na smyczy bez szarpania [25].
Podsumowując, ogólne zalecenia w zakresie profilaktyki złamań od dziesięcioleci pozostają niezmienne [8]. Podobnie jak w 1991 r., w słynnej publikacji pt. „Strategie w zakresie profilaktyki osteoporozy i złamań bioder” [26], tak i współcześnie wytyczne sprowadzają się do „rzucenia palenia, aktywności fizycznej i zdrowego odżywiania” [8].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Bone Densitometer Market Global Sales are Expected to Grow Steadily to Reach US$ 1.75 billion by 2031. insightSLICE. Jul 2021.[2] Stone KL, Seeley DG, Lui LY, et al. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res. 2003;18(11):1947-1954.
[3] De Laet CE, van Hout BA, Burger H, Hofman A, Pols HA. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis [published correction appears in BMJ 1997 Oct 11;315(7113):916]. BMJ. 1997;315(7102):221-225.
[4] Järvinen TL, Michaëlsson K, Jokihaara J, et al. Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture. BMJ. 2015;350:h2088.
[5] Järvinen TL, Sievänen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ. 2008;336(7636):124-126.
[6] Nordström P, Eklund F, Björnstig U, et al. Do both areal BMD and injurious falls explain the higher incidence of fractures in women than in men?. Calcif Tissue Int. 2011;89(3):203-210.
[7] Wagner H, Melhus H, Gedeborg R, Pedersen NL, Michaëlsson K. Simply ask them about their balance–future fracture risk in a nationwide cohort study of twins. Am J Epidemiol. 2009;169(2):143-149.
[8] Järvinen TL, Michaëlsson K, Aspenberg P, Sievänen H. Osteoporosis: the emperor has no clothes. J Intern Med. 2015;277(6):662-673.
[9] Dequeker J, Nijs J, Verstraeten A, Geusens P, Gevers G. Genetic determinants of bone mineral content at the spine and radius: a twin study. Bone. 1987;8(4):207-209.
[10] Michaëlsson K, Melhus H, Ferm H, Ahlbom A, Pedersen NL. Genetic liability to fractures in the elderly. Arch Intern Med. 2005;165(16):1825-1830.
[11] Wagner H, Melhus H, Pedersen NL, Michaëlsson K. Heritability of impaired balance: a nationwide cohort study in twins. Osteoporos Int. 2009;20(4):577-583.
[12] Burger H, de Laet CE, Weel AE, Hofman A, Pols HA. Added value of bone mineral density in hip fracture risk scores. Bone. 1999;25(3):369-374.
[13] Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet. 2005;366(9500):1885-1893.
[14] Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003;348(1):42-49.[15] Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip fracture: a prospective study over 1 year. Osteoporos Int. 1993;3(3):148-153.
[16] Tricco AC, Thomas SM, Veroniki AA, et al. Comparisons of Interventions for Preventing Falls in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis [published correction appears in JAMA. 2021 Apr 27;325(16):1682]. JAMA. 2017;318(17):1687-1699.
[17] Dautzenberg L, Beglinger S, Tsokani S, et al. Interventions for preventing falls and fall-related fractures in community-dwelling older adults: A systematic review and network meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2021;69(10):2973-2984.
[18] Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD012424.
[19] Wong RMY, Chong KC, Law SW, et al. The effectiveness of exercises on fall and fracture prevention amongst community elderlies: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Translat. 2020;24:58-65.
[20] Karinkanta S, Heinonen A, Sievänen H, et al. A multi-component exercise regimen to prevent functional decline and bone fragility in home-dwelling elderly women: randomized, controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18(4):453-462.
[21] Karinkanta S, Kannus P, Uusi-Rasi K, Heinonen A, Sievänen H. Combined resistance and balance-jumping exercise reduces older women’s injurious falls and fractures: 5-year follow-up study. Age Ageing. 2015;44(5):784-789.
[22] Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD001255.
[23] What YOU Can Do to Prevent Falls. CDC. 2017.
[24] Family Caregivers: Protect Your Loved Ones From Falling. CDC. 2018.
[25] Pirruccio K, Ahn J. Fractures While Walking Leashed Dogs-Reply. JAMA Surg. 2019;154(11):1078-1079.
[26] Law MR, Wald NJ, Meade TW. Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ. 1991;303(6800):453-459.