Skutki uboczne leków na osteoporozę
Większość pacjentów, którym w leczeniu osteoporozy przepisuje się bisfosfoniany, w tym kwas alendronowy, kwas ryzedronowy, kwas ibandronowy, czy kwas zoledronowy, zaprzestaje przyjmowania leków przed upływem jednego roku [2]. Jednym z powodów jest potencjalna bezskuteczność [1], a na tym jednak problemy się nie kończą. Rzadkie, ale poważne skutki uboczne bisfosfonianów to martwica żuchwy i atypowe złamania kości udowej [3]. Gdy informacje o tych przerażających działaniach niepożądanych ujrzały światło dziennie, sprzedaż leków tej klasy spadła o około 50% [3]. Całą sytuację opisano w artykule opublikowanym w 2016 r. na łamach New York Times: „Doniesienia, że w wyniku stosowania tych leków dojść może do martwicy kości żuchwy i praktycznie samoistnego złamania kości udowej, dla wielu pacjentów były silnym szokiem. Duża część nie jest skłonna podjąć takiego ryzyka, nawet jeśli alternatywą jest nieleczona osteoporoza” [4].
Martwica żuchwy budzi wśród pacjentów postrach. Wielu z nich nie decyduje się na rozpoczęcie leczenia w obawie, że „odpadnie im szczęka” [5]. Z jednej strony nie ma się co dziwić. Jest to w końcu schorzenie, które w znaczącym stopniu obniża jakość życia, w różnych jej aspektach [6]. Z drugiej strony występuje niezwykle rzadko ‒ co najwyżej u 1 na 1000 pacjentów [6]. Natomiast jeśli chodzi o atypowe złamania kości udowej, w tym przypadku rozpowszechnienie jest już większe ‒ u 1 na 300 pacjentów leczonych przez okres 3 lat [1]. Określane są jako „atypowe”, ponieważ dochodzi do nich nie w następstwie upadku czy urazu, tylko podczas zwykłych, codziennych czynności, typu chodzenie, skręt tułowia, czy nawet stanie w miejscu. W tej sytuacji kość udowa, największa kość w organizmie człowieka, pęka po prostu na pół [7]. Okrutna ironia polega na tym, że leki te, z założenia powinny działać na kości ochronnie [7]. Poniżej widzimy, jak takie złamanie wygląda na zdjęciu rentgenowskim [8].
Działanie bisfosfonianów polega na hamowaniu aktywności osteoklastów ‒ jednego z rodzajów komórek kości [9]. Nasz szkielet jest nieustannie przemodelowywany. W zależności od bieżącego zapotrzebowania w niektórych miejscach tkanki kostnej przybywa, a w innych ubywa. Komórki kościotwórcze, których zadaniem jest budowa tkanki kostnej, nazywane są osteoblastami. Osteoklasty natomiast odpowiedzialne są za pozbywanie się starej tkanki kostnej, wobec czego logicznym wydaje się, że hamowanie ich aktywności powinno zapobiegać utracie masy kostnej. Problem polega na tym, że w wyniku ograniczenia procesu aktywnego przemodelowywania, szkielet „zastyga” w niezmienionej postaci, co z czasem może prowadzić do akumulacji mikropęknięć, co z kolei skutkować może złamaniami przeciążeniowymi [10]. Z takimi samymi rzadkimi, ale wysoce niepokojącymi skutkami ubocznymi powiązano też inny rodzaj leków na osteoporozę, między innymi, denosumab [2]. Jego działanie również ukierunkowane jest na osteoklasty, jednak w przeciwieństwie do bisfosfonianów, nie hamuje on ich aktywności, tylko zapobiega ich powstawaniu [2].
Koniec końców, wszystko sprowadza się do oceny ryzyka w stosunku do korzyści. Na każdą złamaną kość udową ile przypada złamań biodra, którym udało się zapobiec? Jak pokazało badanie z 2020 r. [11], wszystko zależy od rasy pacjenta i czasu przyjmowania leków. Wśród kobiet białych 5-letnie leczenie pozwala zapobiec 36 złamaniom biodra na każde atypowe złamanie kości udowej [11]. O połowę mniej korzystnie prezentują się statystyki dla kobiet pochodzenia latynoskiego ‒ mniej więcej 18 do 1 [11]. Natomiast wśród Azjatek na każde atypowe złamanie kości udowej udaje się zapobiec 5 przypadkom złamania biodra [11]. Nie wiadomo niestety, jak to wygląda wśród kobiet czarnych. Jak twierdzą sami autorzy badania, dane dotyczące tej mniejszości okazały się niewystarczające, by wysnuć jakiekolwiek jednoznaczne wnioski [11]. Przy dłuższym czasie leczenia ze stosunkiem korzyści do ryzyka jest już tylko gorzej: 16:1 w przypadku kobiet białych, 5:1 w przypadku Latynosek i zaledwie 1,5:1 w przypadku Azjatek [11]. Oznacza to, że wśród Azjatek liczba złamań, którym bisfosfoniany zapobiegają, jest praktycznie równa liczbie złamań, które bisfosfoniany powodują [11].
Przeprowadzone w USA krajowe badanie ankietowe z udziałem lekarzy rezydentów pokazało, że ich wiedza w zakresie diagnostyki i leczenia osteoporozy jest ograniczona [12]. Co szczególnie uderzające, omówione w dzisiejszym artykule działania niepożądane bisfosfonianów badanym były praktycznie nieznane [12]. Dobra wiadomość jest taka, że po zaprzestaniu przyjmowania leków ryzyko złamania kości udowej zaczyna szybko spadać. W ciągu roku obniża się aż o 70% [10]. W związku z powyższym zaleca się, żeby w farmakologicznym leczeniu osteoporozy co kilka lat zrobić sobie przerwę [5].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Järvinen TL, Michaëlsson K, Aspenberg P, Sievänen H. Osteoporosis: the emperor has no clothes. J Intern Med. 2015;277(6):662-673.[2] Black DM, Rosen CJ. Clinical Practice. Postmenopausal Osteoporosis [published correction appears in N Engl J Med. ;374(18):1797]. N Engl J Med. 2016;374(3):254-262.
[3] Lems WF, Raterman HG. Critical issues and current challenges in osteoporosis and fracture prevention. An overview of unmet needs. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2017;9(12):299-316.
[4] Kolata G. Fearing drugs’ rare side effects, millions take their chances with osteoporosis. New York Times. June 1, 2016.
[5] Adler RA. Update on Rare Adverse Events from Osteoporosis Therapy and Bisphosphonate Drug Holidays. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(2):193-203.
[6] Murphy J, Mannion CJ. Medication-related osteonecrosis of the jaws and quality of life: review and structured analysis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020;58(6):619-624.
[7] Abbasi J. Amid Osteoporosis Treatment Crisis, Experts Suggest Addressing Patients’ Bisphosphonate Concerns. JAMA. 2018;319(24):2464-2466.
[8] Onafowokan OO. Atypical bilateral femoral fractures: a rare adverse effect of long-term bisphosphonate use. BMJ Case Rep. 2021;14(9):e246156.
[9] Gupta T, Das N, Imran S. The Prevention and Therapy of Osteoporosis: A Review on Emerging Trends from Hormonal Therapy to Synthetic Drugs to Plant-Based Bioactives. J Diet Suppl. 2019;16(6):699-713.
[10] Schilcher J, Michaëlsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft [published correction appears in N Engl J Med. 2011 Oct 20;365(16):1551] [published correction appears in N Engl J Med. 2012 Aug 9;367(6):582]. N Engl J Med. 2011;364(18):1728-1737.
[11] Black DM, Geiger EJ, Eastell R, et al. Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates. N Engl J Med. 2020;383(8):743-753.
[12] Crandall CJ, Chen LY, Rodriguez TD, et al. Knowledge and Needs of Resident Physicians Regarding Osteoporosis: A Nationwide Survey of Residents. JBMR Plus. 2021;5(8):e10524.