Leczenie objawów menopauzalnego zespołu moczowo-płciowego ‒ terapia hormonalna
Wszystkie artykuły z tej serii:
- Leczenie objawów menopauzalnego zespołu moczowo-płciowego ‒ najlepsze lubrykanty i intymne preparaty nawilżające
- Leczenie objawów menopauzalnego zespołu moczowo-płciowego ‒ terapia hormonalna
- Mleko sojowe w leczeniu menopauzalnych objawów pochwowych
W ostatnim artykule ustaliliśmy, że w przypadku suchości pochwy o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego leczeniem pierwszej linii są lubrykanty oraz intymne preparaty nawilżające [1]. Wymieniliśmy również konkretne marki, których produkty wypadają najlepiej pod względem bezpieczeństwa. W przypadku gdy lubrykanty i preparaty nawilżające bez recepty okazują się niewystarczające, w leczeniu objawów menopauzalnego zespołu moczowo-płciowego zaleca się niskodawkową, miejscową terapię estrogenową. Preparaty te można brać tylko, gdy pacjentka nie chorowała wcześniej na nowotwory hormonozależne, np. raka trzonu macicy, czy piersi [1]. Określenie „miejscowa” oznacza tutaj, że leki nie są podawane doustnie, lecz dopochwowo. Stosowanie dopochwowe uważane jest za bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż terapia ogólnoustrojowa [2]. Opublikowana w 1998 r. [3] metaanaliza 58 badań wykazała, że estrogenoterapia dopochwowa łagodzi objawy skuteczniej niż estrogen w postaci tabletek, plastrów, czy implantów. Często zdarza się wręcz, że kobiety, które zdecydowały się na hormonalną terapię ogólnoustrojową, przejmują kontrolę nad objawami menopauzy dopiero po uzupełnieniu leczenia estrogenem podawanym dopochwowo [2].
Dopochwowe preparaty estrogenowe dostępne są w formie kremów, globulek i krążków [4]. Jak do tej pory, zarówno między sobą, jak i z placebo, porównano je w 30 randomizowanych badaniach kontrolowanych [4]. Wszystkie działają tak samo skutecznie [2]. Należy tylko pamiętać, że na efekty trzeba trochę poczekać. Zauważalna poprawa objawów pojawia się dopiero po kilku tygodniach, a efektów docelowych spodziewać się można po 2-3 miesiącach [2]. Badania trwające rok pokazują wyraźnie, że miejscowa terapia estrogenowa rzeczywiście działa [5]. Jednakże w krótszym przedziale czasowym (do 12 tygodni) rezultaty przynosi nie lepsze niż placebo [6].
Estrogeny stosowane miejscowo, w obrębie sromu czy pochwy, po części wchłaniane są doustrojowo, co oznacza, że do pewnego stopnia, wiążą się z takimi samymi zagrożeniami jak estrogeny podawane doustnie [7]. Zwiększają ryzyko „raka trzonu macicy, zaburzeń sercowo-naczyniowych, raka piersi oraz demencji” [8]. Jednak z uwagi na dużo mniejsze dawkowanie (nawet do 100 razy mniejsze niż w przypadku leków doustnych) preparaty stosowane miejscowo są uważane za bezpieczniejsze [9]. W badaniu Harvard Nurses’ Health Study estrogenów dopochwowych nie powiązano z podwyższonym ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia czy raka [10]. Ich bezpieczeństwo potwierdzają randomizowane badania kontrolowane trwające do jednego roku [11]. Mniej optymistycznie wyglądają wyniki badań obserwacyjnych. W opublikowanym w 1982 r. badaniu kliniczno kontrolnym [12] miejscową terapię estrogenową powiązano z mniej więcej dwukrotnym wzrostem prawdopodobieństwa rozwoju raka trzonu macicy. Z tym że dane zbierano tutaj w latach 70., kiedy estrogeny dopochwowe stosowano w wyższych dawkach [12]. Podobną zależność potwierdza również nowsze badanie z Danii z 2016 r. [13]. Jednak ze względu na czynnik zakłócający w postaci równoległego leczenia estrogenami podawanymi doustnie, w tym przypadku wyników również nie można uznać za miarodajne [9]. Mimo wszystko ostrożności nigdy za wiele. Wobec tego w przypadku pacjentek, które w przeszłości chorowały na nowotwory hormonozależne, stosowanie estrogenów, nawet miejscowo i w niskich dawkach, jest całkowicie przeciwwskazane [1].
Dla kobiet, które zmagają się z GSM, a w przeszłości chorowały na raka piersi, alternatywą dla estrogenów jest dopochwowa terapia DHEA [14]. Warto podkreślić, że związek ten nie przynosi żadnych efektów, gdy jest podawany doustnie [15]. Jednak w 2016 r. FDA zatwierdziło DHEA w postaci dopochwowych globulek, do stosowania w łagodzeniu bólu pojawiającego podczas stosunków seksualnych, który jest związany z menopauzą [16]. DHEA jest przekształcany w estrogeny tylko miejscowo, dzięki czemu nie wpływa znacząco na stężenie hormonów na poziomie ogólnoustrojowym [17]. Jedynym minusem jest fakt, że globulki z DHEA muszą być aplikowane codziennie [17]. Dla porównania, preparaty z estrogenem aplikuje się zazwyczaj tylko dwa razy w tygodniu, a nawet, jak w przypadku dopochwowych krążków, tylko raz na kilka miesięcy. Dla tych, co wolą leki doustne, jedną z opcji jest ospemifen – związek należący do grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego, który pozwala poprawić stan nabłonka pochwy, przeciwdziałając tym samym skutkom niedoboru estrogenów [18]. Niestety takie leczenie grozi dwukrotnym zwiększeniem częstotliwości uderzeń gorąca i infekcji dróg moczowych, a to wszystko tylko w perspektywie krótkoterminowej [19]. Kwestia bezpieczeństwa długoterminowego na chwilę obecną pozostaje nierozstrzygnięta [19]. Dostępne w tym zakresie dowody naukowe są bowiem niewystarczające [19].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Scavello I, Maseroli E, Di Stasi V, Vignozzi L. Sexual health in menopause. Medicina (Kaunas). 2019;55(9):559.[2] Faubion SS, Sood R, Kapoor E. Genitourinary syndrome of menopause: management strategies for the clinician. Mayo Clin Proc. 2017;92(12):1842-1849.
[3] Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol. 1998;92(4 Pt 2):722-727.
[4] Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD001500.
[5] Simunić V, Banović I, Ciglar S, Jeren L, Pavicić Baldani D, Sprem M. Local estrogen treatment in patients with urogenital symptoms. Int J Gynaecol Obstet. 2003;82(2):187-197.
[6] Mitchell CM, Reed SD, Diem S, et al. Efficacy of vaginal estradiol or vaginal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2018;178(5):681-690.
[7] Pinkerton JV. Hormone therapy for postmenopausal women. N Engl J Med. 2020;382(5):446-455.
[8] PREMARIN Vaginal Cream (conjugated estrogens). Pfizer.
[9] Pinkerton JV, Kaunitz AM, Manson JE. Vaginal estrogen in the treatment of genitourinary syndrome of menopause and risk of endometrial cancer: an assessment of recent studies provides reassurance. Menopause. 2017;24(12):1329-1332.
[10] Bhupathiraju SN, Grodstein F, Stampfer MJ, et al. Vaginal estrogen use and chronic disease risk in the Nurses’ Health Study. Menopause. 2018;26(6):603-610.
[11] Crandall CJ, Diamant A, Santoro N. Safety of vaginal estrogens: a systematic review. Menopause. 2020;27(3):339-360.
[12] Kelsey JL, LiVolsi VA, Holford TR, et al. A case-control study of cancer of the endometrium. Am J Epidemiol. 1982;116(2):333-342.
[13] Mørch LS, Kjaer SK, Keiding N, Løkkegaard E, Lidegaard Ø. The influence of hormone therapies on type I and II endometrial cancer: A nationwide cohort study. Int J Cancer. 2016;138(6):1506-1515.
[14] Eden JA. DHEA replacement for postmenopausal women: placebo or panacea? Climacteric. 2015;18(4):439-440.
[15] Elraiyah T, Sonbol MB, Wang Z, et al. Clinical review: The benefits and harms of systemic dehydroepiandrosterone (Dhea) in postmenopausal women with normal adrenal function: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3536-3542.
[16] FDA approves Intrarosa for postmenopausal women experiencing pain during sex. US FDA. Nov 2016.
[17] Labrie F, Martel C, Bérubé R, et al. Intravaginal prasterone (Dhea) provides local action without clinically significant changes in serum concentrations of estrogens or androgens. J Steroid Biochem Mol Biol. 2013;138:359-367.
[18] Di Donato V, Schiavi MC, Iacobelli V, et al. Ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy: A meta-analysis of randomized trials. Part I: Evaluation of efficacy. Maturitas. 2019;121:86-92.
[19] Di Donato V, Schiavi MC, Iacobelli V, et al. Ospemifene for the treatment of vulvar and vaginal atrophy: A meta-analysis of randomized trials. Part II: Evaluation of tolerability and safety. Maturitas. 2019;121:93-100.