Kto powinien przyjmować statyny?
Wstęp: Jest to pierwszy z serii czterech artykułów poświęconych statynom. Przeanalizujemy w niej skuteczność tych leków, związane z nimi korzyści i zagrożenia oraz sprawdzimy, dla kogo są one przeznaczone. Przeprowadzimy tu dokładną ocenę ryzyka i korzyści stosowania statyn. Celem jest umożliwienie pacjentom podejmowania w pełni świadomych decyzji. Zapraszamy do lektury.
Objawy mięśniowe wywoływane przez obniżające cholesterol statyny „niejednokrotnie są na tyle poważne, że pacjenci zaprzestają przyjmowania leków. Te skutki uboczne mogą być oczywiście wynikiem zbiegu okoliczności lub zjawiskiem czysto psychosomatycznym, nie związanym w żaden sposób z samymi lekami” [1]; wiele badań wykazało przecież, że tego typu objawy niepożądane występują rzadko. Możliwe również, że „we wspomnianych badaniach, finansowanych przez samych producentów testowanych leków, zaobserwowane skutki uboczne zostały częściowo zatuszowane” [1]. Tak czy inaczej, pewne jest, że istnieje pilna potrzeba ustalenia rzeczywistej częstości występowania skutków ubocznych stosowania statyn.
„Jaki procent objawowych skutków ubocznych przyjmowania statyn rzeczywiście powodowany jest przez same leki?” [2] W badaniach przeprowadzonych przez przemysł farmaceutyczny wykazano, że statyny powiązać można „jedynie z niewielkim odsetkiem objawów” [2]. Jednak nawet tutaj naukowcy odkryli, że w przypadku pacjentów przyjmujących leki ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. było znacznie wyższe niż w grupie placebo [2]. Dlaczego? Nadal nie mamy pewności, ale niewykluczone, że statyny działają w tym zakresie dwutorowo: zaburzają wydzielanie insuliny przez trzustkę i jednocześnie zmniejszają skuteczność insuliny, zwiększając insulinooporność [3].
Nawet krótkoterminowe stosowanie statyn może „mniej więcej dwukrotnie zwiększyć prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy i związanych z nią powikłań” [4]. Na poniższych wykresach [4] widzimy, jak w ciągu około pięciu lat cukrzyca i związane z nią powikłania rozwijają się u osób nie przyjmujących statyn, w porównaniu z osobami statyny przyjmującymi. Jakby tego było mało, „zwiększone ryzyko utrzymuje się latami, nawet po tym jak pacjenci zaprzestają stosowania statyn” [4].
„W obliczu skuteczności statyn w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych” [5], głównego zabójcy ludzkości, wydawać by się mogło, że „korzyści dla układu sercowo-naczyniowego przewyższają zwiększenie ryzyka rozwoju cukrzycy” [5]. W końcu w rankingu zabójców ludzkości choroba ta zajmuje dopiero miejsce siódme. Taki sposób myślenia to tzw. fałszywa dychotomia. Nie musimy wybierać między chorobami serca a cukrzycą. Przyczynę wszystkich tych chorób leczyć można, wprowadzając odpowiednie zmiany w diecie i stylu życia [6]. Sposób odżywiania, który chorobę wieńcową może nie tylko powstrzymać, ale i odwrócić jej rozwój, może również odwrócić rozwój cukrzycy typu 2. Co w przypadku osób, które, z jakiegokolwiek powodu, nie chcą zmieniać swojej diety i stylu życia? Jakie są zagrożenia i korzyści wynikające z rozpoczęcia leczenia statynami? Przede wszystkim nie należy spodziewać się, że wszystkich istotnych informacji w tym zakresie udzielą lekarze [7]. Większość z nich nie ma nawet pojęcia o związku między stosowaniem statyn i ryzykiem rozwoju cukrzycy [7]. W rozmowach z pacjentami temat ten porusza zaledwie niewielki odsetek lekarzy [7].
„W przypadku pacjentów, którym, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, zaleca się przyjmowanie statyn uważa się, że korzyści w znacznym stopniu przewyższają ryzyko” [8]. Ostateczna decyzja należy jednak do samych pacjentów. Zanim przejdziemy do dokładnej analizy wszystkich korzyści i zagrożeń, warto sprawdzić jak wyglądają aktualne wytyczne.
Skąd pacjenci mają wiedzieć, czy statyny są dla nich odpowiednie? „W przypadku osób cierpiących na choroby serca lub po udarze mózgu przyjmowanie statyn jest zalecane” [9] ‒ koniec, kropka, co do tego nie ma żadnych wątpliwości. „W przypadku osób, u których nie zdiagnozowano żadnych chorób serca” decyzję podjąć należy w oparciu o ocenę indywidualnego ryzyka [9]. Obliczyć je można przy pomocy kalkulatorów ryzyka, wystarczy podać swój poziom cholesterolu i ciśnienie krwi. Wśród dostępnych opcji wyróżnić można: American College of Cardiology Risk Estimator (tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator), Framingham Risk Score (reference.medscape.com/calculator/framingham-cardiovascular-disease-risk), czy Reynolds Risk Score (www.reynoldsriskscore.org). Linki w nawiasach są bezpośrednie. Poniżej podajemy linki skrócone:
American College of Cardiology Risk Estimator: bit.ly/ACCrisk
Framingham Risk Score: bit.ly/FRArisk
Reynolds Risk Score: bit.ly/REYrisk
Najlepszy jest American College of Cardiology Risk Estimator [10]. Pozwala on oszacować ryzyko nie tylko na najbliższe 10 lat, ale i ryzyko dożywotnie. Przykładowo: nawet jeśli dla danej osoby ryzyko na najbliższe 10 lat wynosi mniej niż 10%, bez poprawy w poziomie cholesterolu i ciśnieniu krwi, ryzyko dożywotnie wynosić może nawet niemal 50%. Z drugiej strony jeśli wartości te uda się obniżyć, ryzyko dożywotnie spadnie do mniej więcej 4%, a więc zmniejszy się ponad dziesięciokrotnie. Jednak decyzję o stosowaniu statyn podejmuje się w oparciu o ryzyko na najbliższe 10 lat. Jak wyglądają aktualne zalecenia? Jak widzimy na poniższym grafie [11], jeśli ryzyko na najbliższe 10 lat wynosi mniej niż 5%, z wyjątkiem okoliczności wyjątkowych, obniżenie poziomu cholesterolu i ciśnienia krwi wymagać powinno jedynie zdrowego odżywiania, aktywności fizycznej i niepalenia [11]. Z drugiej strony jeśli ryzyko na kolejne 10 lat osiągnie poziom 20%, zmianom w zakresie stylu życia towarzyszyć powinno leczenie statynami [11]. Poniżej 7,5% zaleca się ograniczenie do zmian w zakresie stylu życia, chyba że w grę wchodzą jakieś dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko [11]. Natomiast w przypadku osób z ryzykiem powyżej 7,5% wytyczne nakazują stosowanie statyn [11].
Lista czynników zwiększających ryzyko obejmuje: skłonności do chorób serca w rodzinie, bardzo wysoki poziom LDL, zespół metaboliczny, przewlekłe schorzenia nerek, przewlekłe schorzenia zapalne, długotrwale utrzymujący się poziom trójglicerydów, białka C-reaktywnego lub lipoproteiny (a) [11].
W razie dalszych wątpliwości zaleca się sprawdzenie uwapnienia tętnic wieńcowych [11]. Należy jednak pamiętać, że chociaż ekspozycja na promieniowanie w ramach tego badania jest w dzisiejszych czasach stosunkowo niska, według U.S. Preventive Services Task Force dostępne obecnie dowody są niewystarczające, by jednoznacznie stwierdzić, że korzyści przeważają nad ryzykiem [12].
Źródło: https://nutritionfacts.org/
[1] Majeed A, Molokhia M. Urgent need to establish the true incidence of the side effects of statins. BMJ. 2014;348:g3650.[2] Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(4):464-74.
[3] Climent E, Benaiges D, Pedro-Botet J. Statin treatment and increased diabetes risk. Possible mechanisms. Clin Investig Arterioscler. 2019;31(5):228-32.
[4] Mansi IA, English J, Zhang S, Mortensen EM, Halm EA. Long-Term Outcomes of Short-Term Statin Use in Healthy Adults: A Retrospective Cohort Study. Drug Saf. 2016;39(6):543-59.
[5] Jukema JW, Cannon CP, de Craen AJ, Westendorp RG, Trompet S. The controversies of statin therapy: weighing the evidence. J Am Coll Cardiol. 2012;60(10):875-81.
[6] Redberg RF, Katz MH. Statins for Primary Prevention: The Debate Is Intense, but the Data Are Weak. JAMA. 2016;316(19):1979-81.
[7] Clough JD, Martin SS, Navar AM, et al. Association of Primary Care Providers’ Beliefs of Statins for Primary Prevention and Statin Prescription. J Am Heart Assoc. 2019;8(3):e010241.
[8] Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(2):e38-81.
[9] Ziaeian B, Fonarow GC. Statins and the Prevention of Heart Disease. JAMA Cardiol. 2017;2(4):464.
[10] American College of Cardiology. ASCVD Risk Estimator Plus.
[11] Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE, et al. Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Special Report From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2019;139(25):e1162-77.
[12] US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al. Risk Assessment for Cardiovascular Disease With Nontraditional Risk Factors: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(3):272-80.