Farmakologiczne leczenie osteoporozy ‒ czy obniża ryzyko złamań kości?
Do farmakologicznego leczenia osteoporozy kwalifikują się pacjenci powyżej 50. roku życia, po przebytych złamaniach biodra lub kręgosłupa, z wartościami T-score równymi lub poniżej -2,5 [1]. Ponadto leki zalecane są również kobietom w okresie postmenopauzalnym oraz mężczyznom powyżej 50. roku życia, u których T-score mieści się w przedziale od -1,0 do -2,5. Terapia jest wskazana, gdy szacunkowe 10-letnie ryzyko poważnego złamania osteoporotycznego wzrasta u nich o co najmniej 20%. Zalecenia te obejmują również przypadki mężczyzn, gdy ryzyko złamania stawu biodrowego przekracza 3% w ciągu 10 lat [1].
W przypadku T-score punktem odniesienia jest gęstość mineralna kości przeciętnej białej kobiety około 30. roku życia [2]. Biorąc pod uwagę fakt, że utrata masy kostnej jest naturalną konsekwencją starzenia się organizmu, nietrudno sobie wyobrazić pacjenta, który otrzymuje diagnozę osteoporozy, mimo że gęstość mineralną kości ma całkowicie w normie dla swojej kategorii wiekowej [2]. Rzecz jasna „w normie” nie oznacza od razu, że jest to gęstość optymalna. Właśnie z tego powodu National Osteoporosis Foundation (amerykańska organizacja działająca na rzecz walki z osteoporozą) opracowała zalecenia w zakresie leczenia farmakologicznego [2]. Niewykluczone jednak, że nie był to jedyny powód. W końcu dla tej organizacji istotnym źródłem finansowania jest przemysł farmaceutyczny, któremu leki na osteoporozę przynoszą zyski w wysokości miliardów dolarów [2]. Sprawdźmy może zatem, co na temat słuszności tych zaleceń mówią nam badania naukowe.
Główną klasą leków stosowanych w leczeniu osteoporozy są bisfosfoniany, w tym kwas alendronowy, ryzedronian sodu, kwas ibandronowy, czy kwas zoledronowy [3]. Za ich główną zaletę uważa się skuteczność w obniżaniu ryzyka złamań kręgosłupa (u kobiet w okresie postmenopauzalnym z 2,8% do 1,4%) [4]. Mówimy tu zatem o redukcji ryzyka względnego o 50%, ale bezwzględnego już tylko o 1,4%, co oznacza, że takie leczenie pozwala uchronić przed złamaniem kręgosłupa tylko 1 na 71 kobiet [4].
Niestety kryteria diagnostyczne w przypadku złamania kręgosłupa nie są do końca jasne [5]. W zależności od interpretacji zdjęć rentgenowskich częstość występowania złamań kręgosłupa, w ramach jednej populacji osób starszych, wynosić może od 3% do 90% ‒ mogą być zjawiskiem praktycznie niespotykanym albo występować niemal u całej populacji. Wszystko zależy od tego, jakie zmiany definiowane są jako złamanie [5]. Poza tym większość złamań kręgosłupa nie idzie w parze z bólem pleców czy niepełnosprawnością [5]. Urazy tego typu mogą oczywiście powodować dolegliwości bólowe i ograniczać sprawność fizyczną, ale jakiekolwiek objawy zauważalne są tylko w mniej więcej ⅓ przypadków [5]. Najgorszym rodzajem złamań są złamania biodra.
Mimo że większość badań nad farmakologicznym leczeniem osteoporozy finansowana jest przez samych producentów leków [6], wyniki nie wskazują by bisfosfoniany miały w jakimkolwiek stopniu wspierać profilaktykę pierwotną złamań biodra [7]. Innymi słowy, nie ma przekonujących dowodów, które potwierdzałyby, że przyjmowanie tych leków może uchronić przed wystąpieniem złamania biodra. A co z profilaktyką wtórną? Przebyte złamanie kości dwukrotnie zwiększa ryzyko, że do takiego urazu dojdzie ponownie [8]. W takich przypadkach bisfosfoniany mogą zmniejszać prawdopodobieństwo kolejnego złamania biodra o 25% [7]. Z tym że, ponownie, ryzyko bezwzględne maleje tylko do 1% przypadków. Aby to lepiej zobrazować, trzeba leczyć przez 3 lata 91 osób, żeby zapobiec jednemu złamaniu biodra [9].
Zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów zauważalna jest tendencja do przeceniania mocy leków i badań w profilaktyce chorób [10]. Być może między innymi właśnie dlatego tak niedoceniane w tym kontekście są możliwości diety i stylu życia [10]. W badaniu z 2012 r. [10] uczestnicy mieli oszacować liczbę złamań lub zgonów, którym udało się zapobiec w grupie 5000 pacjentów, przyjmujących poszczególne leki przez okres 10 lat. Zdecydowana większość ankietowanych mocno przeceniła skuteczność badań i leków: mammografii i kolonoskopii w zapobieganiu zgonom onkologicznym, kwasu alendronowego w zapobieganiu złamaniom biodra oraz atorwastatyny w zapobieganiu śmiertelnym zawałom serca [10]. Nic więc dziwnego, że większość ludzi wciąż pokłada w lekach dużo nadziei. Jednak gdy badani zostali poinformowani, w jak niewielkim stopniu omawiane preparaty są tak naprawdę skuteczne, większość zadeklarowała, że na leczenie by się w ogóle nie zdecydowała [10].
Pacjenci poddawani badaniom densytometrycznym, zapytani o średnie 5-letnie ryzyko złamań, które zmotywowałoby ich do rozważenia profilaktycznego leczenia farmakologicznego, wskazali na 50-60% ‒ dużo wyższe niż ich ryzyko rzeczywiste [11]. Większość pacjentów chce znać prawdę; chcą wiedzieć, jakie są szanse, że przepisane leki im rzeczywiście pomogą [12]. Sprawę komplikuje jednak fakt, że respektowanie praw pacjentów grozi w tym przypadku zmniejszeniem ich chęci do podjęcia leczenia [12].
Zgodnie z wynikami badań ankietowych [11] pacjenci znacznie przeszacowują swoje własne 5-letnie ryzyko złamania biodra. W ich przekonaniu wynosi ono około 19%, czyli ponad dziesięć razy więcej niż ich ryzyko rzeczywiste, które wynosi mniej więcej 1,4% [11]. Co ciekawe pojawiają się głosy, że lekarze nie powinni wyprowadzać takich osób z błędu, tylko wręcz przeciwnie: straszyć pacjentów, którzy „odmawiają zastosowania się do zaleceń w zakresie leczenia farmakologicznego”, poprzez wzbudzanie w nich „poczucia wzmożonej podatności na złamania spowodowane zwiększoną łamliwością kości”, jak również „podkreślanie skali cierpienia, z jakim wiąże się złamanie spowodowane zwiększoną łamliwością kości” [13]. Jak wiadomo, argumenty emocjonalne potrafią być lepszym motywatorem niż racjonalne, a dowody anegdotyczne potrafią działać skuteczniej niż badania naukowe [13]. Stąd też biorą się opisane wyżej taktyki: „obrazowo przedstawiona wizja cierpienia i niepełnosprawności, następujących w konsekwencji złamania biodra” ma sprawić, że pacjenci będą „postrzegać omawiane zagrożenie przez pryzmat emocji” [13].
Prawdą jest jednak, że złamanie biodra może być doświadczeniem okropnym, które w dodatku pociąga za sobą znaczne ryzyko śmierci [14]. Czyli wychodzi na to, że bisfosfoniany ratują ludziom życie? Nie do końca. Spośród wszystkich zgonów następujących po złamaniu biodra samym urazem spowodowanych jest tylko około 25% [15]. Ryzyko śmierci w dużej mierze wynika tutaj z faktu, że do złamań stawu biodrowego dochodzi z reguły u osób o niskim statusie zdrowotnym. Jest więc konsekwencją występowania chorób współistniejących [16]. Niewykluczone więc, że ci pacjenci zmarliby mniej więcej w tym samym czasie, nawet gdyby nie złamali sobie żadnych kości [16]. To by wyjaśniało, dlaczego zgodnie z wynikami badań, leki stosowane w leczeniu osteoporozy, a konkretnie bisfosfoniany, nie obniżają w znaczącym stopniu śmiertelności całkowitej [17].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis [published correction appears in Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7]. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-2381.[2] Wright J. Marketing disease: is osteoporosis an example of 'disease mongering’?. Br J Nurs. 2009;18(17):1064-1067.
[3] Martiniakova M, Babikova M, Omelka R. Pharmacological agents and natural compounds: available treatments for osteoporosis. J Physiol Pharmacol. 2020;71(3).
[4] Wu CH, Hung WC, Chang IL, et al. Pharmacologic intervention for prevention of fractures in osteopenic and osteoporotic postmenopausal women: Systemic review and meta-analysis. Bone Rep. 2020;13:100729.
[5] Järvinen TL, Michaëlsson K, Aspenberg P, Sievänen H. Osteoporosis: the emperor has no clothes. J Intern Med. 2015;277(6):662-673.
[6] Barnard K, Lakey WC, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB. Recent Clinical Trials in Osteoporosis: A Firm Foundation or Falling Short?. PLoS One. 2016;11(5):e0156068.
[7] Tsuda T, Hashimoto Y, Okamoto Y, Ando W, Ebina K. Meta-analysis for the efficacy of bisphosphonates on hip fracture prevention. J Bone Miner Metab. 2020;38(5):678-686.
[8] Abbasi J. Amid Osteoporosis Treatment Crisis, Experts Suggest Addressing Patients’ Bisphosphonate Concerns. JAMA. 2018;319(24):2464-2466.
[9] Ringe JD, Doherty JG. Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat. Rheumatol Int. 2010;30(7):863-869.
[10] Hudson B, Zarifeh A, Young L, Wells JE. Patients’ expectations of screening and preventive treatments. Ann Fam Med. 2012;10(6):495-502.
[11] Kalluru R, Petrie KJ, Grey A, et al. Randomised trial assessing the impact of framing of fracture risk and osteoporosis treatment benefits in patients undergoing bone densitometry. BMJ Open. 2017;7(2):e013703.
[12] Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G, Inglis J. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients’ expectation of benefit from preventive drugs. Clin Med (Lond). 2002;2(6):527-533.
[13] Stoecker WV, Carson A, Nguyen VH, Willis AB, Cole JG, Rader RK. Addressing the Crisis in the Treatment of Osteoporosis: Better Paths Forward. J Bone Miner Res. 2017;32(6):1386-1387.
[14] Teng GG, Curtis JR, Saag KG. Mortality and osteoporotic fractures: is the link causal, and is it modifiable? Clin Exp Rheumatol. 2008;26(5 Suppl 51):S125-137.
[15] Kanis JA, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oglesby AK. The components of excess mortality after hip fracture. Bone. 2003;32(5):468-473.
[16] Schousboe JT. Mortality after osteoporotic fractures: what proportion is caused by fracture and is preventable? J Bone Miner Res. 2017;32(9):1783-1788.
[17] Cummings SR, Lui LY, Eastell R, Allen IE. Association between drug treatments for patients with osteoporosis and overall mortality rates: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1491-1500.