Czy spersonalizowane testy genetyczne to dobry sposób na ocenę ryzyka rozwoju chorób?
W dzisiejszych czasach sekwencjonowanie DNA, ustalenie kolejności nukleotydów w kodzie genetycznym, wykonać można w cenie około tysiąca dolarów; to nic w porównaniu ze 100 milionami dolarów, a mniej więcej tyle kosztowała ta usługa jeszcze 20 lat temu [1]. Częściowe sekwencjonowanie DNA to wydatek rzędu zaledwie 100 dolarów [1]. W zasięgu kliknięcia myszką mamy kierowane bezpośrednio do konsumenta testy genetyczne firm takich jak 23andMe [2]. Pozwalają one określić pochodzenie przodków, predyspozycje do rozwoju chorób ‒ do wyboru do koloru [2]. Niestety, na chwilę obecną, w wielu przypadkach oferowane testy nie zostały odpowiednio zatwierdzone [2]. Oznacza to, że konsumenci płacić mogą za informacje, koniec końców, bezużyteczne [2] albo wręcz błędne [3].
Testy genetyczne kierowane bezpośrednio do konsumentów cieszą się coraz większym zainteresowaniem [3]. Niestety, jak pokazało badanie z 2018 r. [3], odsetek wyników fałszywie dodatnich jest niepokojąco wysoki. Oznacza to, że w wielu przypadkach przeprowadzona analiza wskazuje na obecność wariantów genetycznych wysokiego ryzyka, mimo że w rzeczywistości wszystko jest w porządku [3]. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego typu błędów wynosi aż 40% [3]! Badane dowiadują się, na przykład, że wykryto u nich mutację genów BRCA, myślą, że mają podwyższone ryzyko raka piersi, a w rzeczywistości nie mają żadnego powodu do niepokoju [3]. Jakby tego było mało, oprócz 40-procentowego odsetka wyników fałszywie dodatnich, w przypadku prawidłowo zidentyfikowanych wariantów zdarzają się błędy w ich klasyfikacji; często okazuje się, że rzekome „warianty wysokiego ryzyka” wysokiego ryzyka wcale nie są [3]. Widać tu wyraźnie, że w najlepszym interesie tych firm leży odsyłanie wyników jak najbardziej skrajnych i przerażających. Dzięki takiej taktyce ich klienci są przekonani, że testy były warte swojej ceny i są bardziej skłonni zapłacić za kolejne. Niestety zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i błędna klasyfikacja wariantów dla pacjenta wiązać się może z wieloma przykrymi konsekwencjami, w tym niepotrzebnym stresem, czy nawet niepotrzebnymi zabiegami medycznymi [3]. Co jeśli jakaś kobieta, przekonana, że ma podwyższone ryzyko raka piersi, zdecyduje się na podwójną mastektomię profilaktyczną, podczas gdy dodatni wynik testu BRCA był w jej przypadku fałszywy?
Jak pisaliśmy w artykule o żywieniu spersonalizowanym, w badaniach asocjacyjnych całego genomu zidentyfikowano tysiące powszechnych wariantów genetycznych, które wpływają na ryzyko rozwoju chorób złożonych [4]. Prawda jest jednak taka, że te warianty genetyczne nie zwiększają naszej zdolności prognostycznej w stopniu dużo bardziej znaczącym niż informacje na temat znanych nam od dawna, tradycyjnych czynników ryzyka [4].
Weźmy na przykład cukrzycę typu 2.; odkryliśmy około 50 genów, które wiążą się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju cukrzycy [5], jednak „w przypadku osób otyłych z najniższym ryzykiem genetycznym cukrzycy prawdopodobieństwo rozwoju choroby było niemal pięć razy wyższe niż u osób o zdrowej masie ciała, z najwyższym ryzykiem genetycznym” [6]. Innymi słowy, informacja o niskim ryzyku genetycznym może dawać osobom otyłym złudne poczucie bezpieczeństwa [6]. Zgodnie z naszą dotychczasową wiedzą informacje na temat podatności genetycznej na cukrzycę nie stanowią kryterium kwalifikacji do intensywnych interwencji w zakresie stylu życia [5]. W przypadku osób z nadmierną ilością tkanki tłuszczowej, zrzucenie zbędnych kilogramów jest warunkiem koniecznym obniżenia ryzyka rozwoju cukrzycy, niezależnie od czynników genetycznych.
Badanie z 2015 r. [7] wykazało rzekomo, że spersonalizowane interwencje żywieniowe mogą wspomagać kontrolę poziomu cukru we krwi. Skuteczność miała być na tyle znacząca, że w wątpliwość poddana została użyteczność ogólnych zaleceń żywieniowych dla całej populacji [8]. Jednak jeśli dokładnie przyjrzeć się temu badaniu, okazuje się, że różnice interpersonalne w zakresie względnej odpowiedzi glikemicznej były w rzeczywistości niewielkie [9]. Wyniki badania nie wskazują, by zastosowany tu model miał w jakikolwiek sposób przewyższać dotychczasowe metody wykrywania wysokiego poziomu cukru we krwi [9]. Nie dowodzą także, by żywienie spersonalizowane miało wspomagać kontrolę glikemii poposiłkowej bardziej skutecznie niż standardowe zalecenia żywieniowe [9].
A jak spersonalizowane doradztwo w kwestii ryzyka genetycznego sprawdza się w roli motywacji do działania na rzecz profilaktyki cukrzycy [10]? W ramach nieco rozpaczliwej próby odbudowania wiarygodności tego typu usług, „świadomość” indywidualnego ryzyka genetycznego wychwalana była jako skuteczna metoda motywacji do podjęcia bardziej stanowczych kroków profilaktycznych [11]. Ponownie jednak głoszone teorie nie znajdują potwierdzenia w dowodach naukowych [11]. W przypadku osób zagrożonych cukrzycą spersonalizowane doradztwo w kwestii ryzyka genetycznego nie sprawdza się w roli motywacji do działań profilaktycznych [10].
W badaniu z 2011 r. [12] uczestnikom wykonano warte setki tysięcy dolarów testy genetyczne, pozwalające na ustalenie subtelnych różnic interpersonalnych w ryzyku rozwoju 40 różnych chorób. W tym przypadku były to testy firmy Navigenics, która swoją misję opisuje jako dawanie ludziom poczucia siły sprawczej, poprzez zapewnianie im wglądu w ich indywidualne uwarunkowania genetyczne, co z punktu widzenia jednostki przekładać się ma na większą motywację do poprawy własnego stanu zdrowia [13]. Jednak to tylko teoria; w praktyce testy okazały się bezskuteczne [12]. Wśród uczestników nie odnotowano żadnych zmian w zakresie diety czy stylu życia, nawet w perspektywie krótkoterminowej [12].
Żywienie spersonalizowane pozwala ustalić, kto, ze względu na swoje uwarunkowania genetyczne, czerpać będzie najwięcej korzyści ze zmian typu zwiększenie spożycia zielonych warzyw, czy przejście na dietę obniżającą cholesterol [14]. Ta wiedza nie przekłada się jednak na efekty w praktyce. W szóstym, czy nawet trzecim, miesiącu interwencji osoby, które otrzymały zalecenia w oparciu o testy genetycznej nie wprowadziły w swojej diecie zmian bardziej znaczących niż uczestnicy, którzy takich spersonalizowanych zaleceń nie otrzymali [14]. Nic więc dziwnego, że nie odnotowano u nich żadnych różnic w masie ciała, ilości tłuszczu brzusznego, poziomie cholesterolu, czy jakichkolwiek innych biomarkerach [14].
W przeglądzie systematycznym i metaanalizie z 2016 r. [15] zestawiono ze sobą 18 badań nad świadomością genetycznego ryzyka rozwoju chorób jako potencjalnym czynnikiem motywującym do podjęcia działań profilaktycznych. Jakie były wyniki? Przykładowo: wśród palaczy świadomość indywidualnej podatności na raka płuc nie przynosi żadnych efektów; wśród populacji ogółem na nic zdają się informacje na temat indywidualnych potrzeb w zakresie zdrowego odżywiania czy aktywności fizycznej [15]. Krótko mówiąc, teoria, że ocena ryzyka na podstawie badań genetycznych prowadzi do zmiany zachowań nie znajduje potwierdzenia w istniejących dowodach naukowych [15]. Mimo tego ideą leżącą u podłoża zapoczątkowanej przez prezydenta Baracka Obamę inicjatywy „medycyny precyzyjnej” było dawanie ludziom poczucia sprawczości i promowanie aktywnej postawy w zakresie dbania o własne zdrowie [16].
Nie jest wielkim zaskoczeniem, że przywołuje się tutaj motyw sprawczości osobistej [17]. Świetna strategia marketingowa [17], szkoda tylko, że taki rodzaj medycyny nie dość że siły sprawczej za bardzo nie dodaje to może ją wręcz odbierać [11]; pacjenci stają się w jeszcze większym stopniu zależni od systemu opieki zdrowotnej [11]. Nie jest to też medycyna bardzo osobista, ponieważ, jak wiadomo, jeśli chodzi o ryzyko rozwoju chorób, znaczenie genów jest bardzo niewielkie, w porównaniu z rolą, jaką odgrywa styl życia [17]. Dlaczego więc w medycynie genomowej tak duży nacisk kładzie się na dawanie pacjentom poczucia siły sprawczej [17]? Chodzi tu o zwiększenie wsparcia politycznego i społecznego [17] dla, coraz bardziej uprzemysłowionego, kompleksu medyczno-naukowego, który w skali światowej wart jest, dosłownie, biliony dolarów [18].
To żadna teoria spiskowa; tak po prostu działa ten system. Zdrowy styl życia stanowi bezpośrednie zagrożenie dla wielu potężnych korporacji [19]. Mniej cukru? Mniej mięsa? Z punktu widzenia przemysłu poprawa zdrowia populacji jest jednoznaczna z niczym innym, jak z obniżeniem popytu na opiekę lekarską i leki [19]. Tymczasem USA, jakby umyślnie ignorując wszystkie te dowody, fundusze na zdrowie nieprzerwanie, w ogromnej większości przeznacza na opiekę kliniczną, której rola polega na sprzątaniu bałaganu wywołanego stylem życia amerykańskiego społeczeństwa [20]. Nic więc dziwnego, że na tle innych państw USA wypada bardzo słabo, mimo że na służbę zdrowia wydaje najwięcej [20]. Dużą część pieniędzy podatników przeznacza się niby na zaawansowane technologie medyczne, jednak jeśli chodzi o częstość występowania chorób i przewidywaną średnią długość życia populacji, w porównaniu z innymi, porównywalnymi krajami, USA plasuje się na ostatnim miejscu [20]. „Ukrytym celem obietnic składanych w ramach nachalnej promocji medycyny precyzyjnej może być uzasadnienie wygórowanych wydatków na służbę zdrowia w naszym opartym na finansach systemie zdrowotnym” [19]. Amerykański system ochrony zdrowia pod wieloma względami jest najbardziej zaawansowany na świecie, jednak wszystkie te najnowocześniejsze technologie nie radzą sobie ze schorzeniami dręczącymi amerykańskie społeczeństwo [20]. „Zacznijmy może od podstaw; jedzmy brokuły, zamiast windy wybierajmy schody. Nie ma znaczenia, czy nasze ryzyko rozwoju poważnej choroby wynosi 5,6%, czy 7,7%, bo w obu tych przypadkach rola zdrowego stylu życia pozostaje niezmiennie kluczowa” [21].
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Prosperi M, Min JS, Bian J, Modave F. Big data hurdles in precision medicine and precision public health. BMC Med Inform Decis Mak. 2018;18(1):139.[2] Phillips AM. 'Only a click away – DTC genetics for ancestry, health, love…and more: A view of the business and regulatory landscape’. Appl Transl Genom. 2016;8:16-22.
[3] Tandy-Connor S, Guiltinan J, Krempely K, et al. False-positive results released by direct-to-consumer genetic tests highlight the importance of clinical confirmation testing for appropriate patient care. Genet Med. 2018;20(12):1515-21.
[4] Ioannidis JP. Invited commentary-Genetic prediction for common diseases. Arch Intern Med. 2012;172(9):744-6.
[5] Langenberg C, Sharp SJ, Franks PW, et al. Gene-lifestyle interaction and type 2 diabetes: the EPIC interact case-cohort study. PLoS Med. 2014;11(5):e1001647.
[6] Burke W, Trinidad SB. The Deceptive Appeal of Direct-to-Consumer Genetics. Ann Intern Med. 2016;164(8):564-5.
[7] Zeevi D, Korem T, Zmora N, et al. Personalized Nutrition by Prediction of Glycemic Responses. Cell. 2015;163(5):1079-94.
[8] Dumas ME. Is the way we’re dieting wrong?. Genome Med. 2016;8(1):7.
[9] Wolever TM. Personalized nutrition by prediction of glycaemic responses: fact or fantasy?. Eur J Clin Nutr. 2016;70(4):411-3.
[10] Grant RW, O’Brien KE, Waxler JL, et al. Personalized genetic risk counseling to motivate diabetes prevention: a randomized trial. Diabetes Care. 2013;36(1):13-9.
[11] James JE. Personalised medicine, disease prevention, and the inverse care law: more harm than benefit?. Eur J Epidemiol. 2014;29(6):383-90.
[12] Bloss CS, Schork NJ, Topol EJ. Effect of direct-to-consumer genomewide profiling to assess disease risk. N Engl J Med. 2011;364(6):524-34.
[13] Nordgren A. Neither as harmful as feared by critics nor as empowering as promised by providers: risk information offered direct to consumer by personal genomics companies. J Community Genet. 2014;5(1):59-68.
[14] Celis-Morales C, Livingstone KM, Marsaux CF, et al. Effect of personalized nutrition on health-related behaviour change: evidence from the Food4Me European randomized controlled trial. Int J Epidemiol. 2017;46(2):578-88.
[15] Hollands GJ, French DP, Griffin SJ, et al. The impact of communicating genetic risks of disease on risk-reducing health behaviour: systematic review with meta-analysis. BMJ. 2016;352:i1102.
[16] Blasimme A, Vayena E. “Tailored-to-you”: public engagement and the political legitimation of precision medicine. Perspect Biol Med. 2016;59(2):172-88.
[17] Juengst ET, Flatt MA, Settersten RA Jr. Personalized genomic medicine and the rhetoric of empowerment. Hastings Cent Rep. 2012;42(5):34-40.
[18] Iriart JAB. Precision medicine/personalized medicine: a critical analysis of movements in the transformation of biomedicine in the early 21st century. Cad Saude Publica. 2019;35(3):e00153118.
[19] Rey-López JP, Sá TH, Rezende LFM. Why precision medicine is not the best route to a healthier world. Rev Saude Publica. 2018;52:12.
[20] Bayer R, Galea S. Public Health in the Precision-Medicine Era. N Engl J Med. 2015;373(6):499-501.
[21] Caulfield T. That personal touch. Hastings Cent Rep. 2011;41(3):4.