Czy lekarze wprowadzają pacjentów w błąd w kwestii korzyści i ryzyka wynikających ze stosowania statyn?
Firmy farmaceutyczne robią wszystko co w ich mocy, by, np. w skierowanych bezpośrednio do konsumentów reklamach, „spośród metod kontroli poziomu cholesterolu, to leki przedstawiane były jako rozwiązanie najbardziej optymalne. Znaczenie zmian w zakresie stylu życia jest natomiast bagatelizowane” [1]. Tendencja ta znajduje swoje potwierdzenie w literaturze medycznej. „Pomimo dziesiątek lat nawoływania do zmiany na lepsze” w jednym z artykułów opublikowanych w Journal of the American Medical Association pisano: „niezdrowy styl życia jest w dalszym ciągu bardzo powszechny, a zawały serca i udary mózgu wciąż stanowią główną przyczynę śmierci w USA” [2]. Wygląda na to, że same leki tu nie wystarczą. Na artykuł odpowiedział British Medical Journal. „Po raz kolejny apeluje się do lekarzy, by “zeszli na ziemię”; by przestali się łudzić, że pomoc pacjentom we wprowadzaniu zmian w zakresie stylu życia przyniesie jakiekolwiek rezultaty. Zamiast tego przepisywać powinni więcej statyn” [3]. Nietrudno zauważyć, że mamy tu do czynienia z „samospełniającą się przepowiednią” [3]. Należy „zaznaczyć, że autorzy artykułu przemawiającego za stosowaniem statyn, otrzymali finansowanie od 11 różnych firm farmaceutycznych” [3], które na produkcji leków obniżających cholesterol zarabiają miliardy dolarów [3].
Za każdym razem, gdy zalecenia dotyczące cholesterolu poszerzają liczbę osób, u których wskazane jest leczenie statynami pojawiają się zarzuty, że chodzi tu jedynie o „przypodobanie się przemysłowi farmaceutycznemu” [4]. Nic dziwnego, w końcu w przypadku większości członków zespołu opracowującego te zalecenia zachodzić może finansowy konflikt interesów [4]. Jednak w dzisiejszych czasach większość statyn nie jest opatentowana, więc dostępne są przystępne cenowo, generyczne wersje tych leków [5]. Przykładowo: najbezpieczniejsza i najbardziej skuteczna ze statyn, atorwastatyna, w USA sprzedawana pod nazwą Lipitor, w wersji generycznej kosztuje zaledwie kilka dolarów miesięcznie [6]. Zatem wygląda na to, że wytyczne dotyczące cholesterolu raczej nie są obecnie wynikiem knowania przemysłu farmaceutycznego [5].
Problemem nie są tutaj zalecenia, tylko amerykański styl życia [7]. Powodem, dla którego w tak wielu przypadkach konieczne może być zastosowanie leków obniżających cholesterol i ciśnienie krwi jest fakt, że ludzie o siebie nie dbają [7]. Zasadnicze znaczenie ma tutaj „branie odpowiedzialności za swoje własne zachowania zdrowotne” [7]. Korzyści płynące ze stosowania statyn przeważają nad ryzykiem tylko w przypadku osób, które nie są skłonne lub nie są w stanie wprowadzić zmian w swojej diecie i stylu życia, oraz których ryzyko zawału serca w ciągu kolejnych 10 lat wynosi 7,5% lub więcej i takie już pozostanie [8]. Decyzja należy tutaj do samych pacjentów. Każdy ma prawo decydować o własnym ciele.
„W obliczu bilansu korzyści i szkód decyzja dotycząca zasadności leczenia statynami należy do samego pacjenta, nie komitetu opracowującego wytyczne, systemu opieki zdrowotnej, czy nawet konkretnego lekarza. Każdy pacjent ma prawo zadecydować, czy przyjmowanie danego leku jest warte potencjalnego ryzyka” [9]. Już jakiś czas temu fakt ten został dostrzeżony przez pewne medyczne znakomitości, jednak dopiero niedawno „środowisko lekarskie zmieniło podejście z paternalistycznego ‘lekarz wie najlepiej’ na opiekę skupioną wokół dobra pacjenta, opartą na dowodach naukowych i wspólnym podejmowaniu decyzji” [9].
Jednym z problemów utrudniających takie wspólne podejmowanie decyzji jest fakt, że lekarze nie rozumieją często pojęć takich jak ryzyko, prawdopodobieństwo czy dane statystyczne [10], przez co przedstawianie dowodów naukowych w zakresie leczenia statynami staje się dużym wyzwaniem. A w medycynie prewencyjnej kluczowe znaczenie ma właśnie to zrozumienie. Proponowanie pacjentom leczenia statynami to co innego niż leczenie chorych [10]. Lekarze są tutaj niemal jak „sprzedawcy ubezpieczeń na życie, oferujący świadczenia odroczone w zamian za bieżące koszty [10]. Dla tego nowego rodzaju medycyny niezrozumienie ryzyka jest odpowiednikiem braku znajomości podstaw anatomii” [10]. Warto zatem poświęcić temu tematowi nieco więcej uwagi.
Kiedy firmy farmaceutyczne twierdzą, że dana statyna obniża ryzyko zawału serca o 36%, chodzi im o ryzyko względne [11]. Co to dokładnie oznacza? W dużym badaniu klinicznym, przed upływem określonego czasu, spośród pacjentów nie przyjmujących statyn zawał serca przeszło 3%, w porównaniu z 2%, spośród uczestników, którzy statyny przyjmowali. Zatem statyny obniżyły ryzyko zawału serca z 3% do 2%, czyli o ok. jedną trzecią, a więc ryzyko względne zmniejszone zostało o 36% [12]. Jednak spadek z 3% do 2% interpretować można również w inny sposób: ryzyko bezwzględne zmniejszyło się zaledwie o 1%. Oznacza to, że „szanse na uniknięcie zawału serca w ciągu najbliższych kilku lat bez leczenia statynami wynoszą 97%, a codzienne przyjmowanie leków może je zwiększyć do 98%” [13]. Innymi słowy zastosowanie statyn u 100 osób pozwoliłoby na uniknięcie jednego zawału serca. Statystyki te dla wielu mogą być bardzo zaskakujące.
Pacjenci myślą, że dzięki leczeniu statynami szanse na uniknięcie zawału serca w ciągu najbliższych kilku lat wynoszą 1 do 2, nie 1 do 100 [14]. „Panuje przekonanie, że zawałowi serca zapobiegnie większość pacjentów”, nie tylko 1% pacjentów [14]. I to właśnie ta rozbieżność między korzyściami rzeczywistymi, a oczekiwanymi może być postrzegana jako lekarski dylemat [14]. Z jednej strony to nieetyczne, by lekarze celowo wprowadzali pacjentów w błąd, nie informując ich o faktycznej skuteczności leków. Z drugiej strony, jak inaczej przekonać pacjentów do przyjmowania tych leków? [14]
Aby codziennie przyjmować lek obniżający cholesterol większość pacjentów oczekuje efektów w postaci zmniejszenia bezwzględnego ryzyka o co najmniej 30% [15]; a przecież w rzeczywistości mówimy tutaj o ograniczeniu ryzyka o zaledwie 1% [15]. Gdyby pacjenci wiedzieli jak mało skuteczne są tak naprawdę statyny, większość nie byłaby w ogóle skłonna podjąć leczenia [15]. Wygląda więc na to, że lekarze albo pomijają ten temat w rozmowach z pacjentami albo celowo ich okłamują [15]. Biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci oczekują od statyn dużo większych korzyści „pojawia się konflikt: z jednej strony pacjent ma prawo do informacji, z drugiej, wiadomo, że jeśli pozna prawdę prawdopodobnie odmówi leczenia” [15]. Brzmi strasznie paternalistycznie, ale stawką jest tutaj życie setek tysięcy ludzi.
Informowanie o wszystkim pacjentów zaskutkowałoby większą liczbą zgonów [16]. Statyny przyjmuje ok. 20 milionów Amerykanów. Nawet jeśli te leki ratują życie tylko 1 na 100 osób, zaprzestanie leczenia przełożyłoby się na śmierć setek tysięcy pacjentów [16]. „Jak na ironię, informowanie pacjentów o rzeczywistej skuteczności statyn doprowadziłoby do zwiększenia liczby zdarzeń, którym leki te z założenia mają zapobiegać” [16].
Źródło: https://nutritionfacts.org/
[1] Byrne S, Niederdeppe J, Avery RJ, Cantor J. „When diet and exercise are not enough”: an examination of lifestyle change inefficacy claims in direct-to-consumer advertising. Health Commun. 2013;28(8):800-13.[2] Robinson JG. Accumulating evidence for statins in primary prevention. JAMA. 2013;310(22):2405-6.
[3] Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, Wright JM. Authors’ reply to Huffman and colleagues. BMJ. 2014;348:g1523.
[4] Lenzer J. Half of panelists on controversial new cholesterol guideline have current or recent ties to drug manufacturers. BMJ. 2013;347:f6989.
[5] Rosenbaum L. Conflicts of interest: part 1: Reconnecting the dots—reinterpreting industry-physician relations. N Engl J Med. 2015;372(19):1860-4.
[6] Yebyo HG, Aschmann HE, Kaufmann M, Puhan MA. Comparative effectiveness and safety of statins as a class and of specific statins for primary prevention of cardiovascular disease: A systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis of randomized trials with 94,283 participants. Am Heart J. 2019;210:18-28.
[7] Greenland P. Cardiovascular Guideline Skepticism vs Lifestyle Realism? JAMA. 2018;319(2):117-8.
[8] Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(2):e38-81.
[9] Barrett B, Ricco J, Wallace M, Kiefer D, Rakel D. Communicating statin evidence to support shared decision-making. BMC Fam Pract. 2016;17:41.
[10] Martyn C. Risky business: doctors’ understanding of statistics. BMJ. 2014;349:g5619.
[11] Lipitor.
[12] Lipitor.
[13] Diamond DM, Ravnskov U. How statistical deception created the appearance that statins are safe and effective in primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Expert Rev Clin Pharmacol. 2015;8(2):201-10.
[14] Lytsy P, Westerling R. Patient expectations on lipid-lowering drugs. Patient Educ Couns. 2007;67(1-2):143-50.
[15] Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G, Inglis J. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients’ expectation of benefit from preventive drugs. Clin Med (Lond). 2002;2(6):527-33.
[16] Diprose W, Verster F. The Preventive-Pill Paradox: How Shared Decision Making Could Increase Cardiovascular Morbidity and Mortality. Circulation. 2016;134(21):1599-600.