Czy badanie PSA zmniejsza ryzyko śmierci w wyniku raka prostaty?
Chociaż utajony rak prostaty rozwija się u 64% mężczyzn przed 60. rokiem życia [1], prawdopodobieństwo, że choroba zostanie zdiagnozowana, wynosi tylko 11% na przestrzeni całego życia [2]. Ryzyko śmierci w wyniku raka prostaty jest jeszcze niższe ‒ zaledwie 2,5%, w wieku średnio 80 lat [2]. Wynika z tego, że do rozwoju tego rodzaju nowotworu dochodzi u większości mężczyzn, jednak rzadko kiedy jest on przyczyną śmierci [2]. Chorzy na raka prostaty umierają zazwyczaj z tą chorobą, nie w jej wyniku [2]. Co więcej, w przeważającej części przypadków o nowotworze nigdy się nawet nie dowiadują [2]. Między innymi właśnie dlatego zasadność badań przesiewowych w kierunku raka prostaty może budzić wątpliwości. Istnieje w końcu duża szansa, że taki nowotwór nigdy nie wyrządziłby pacjentowi żadnej krzywdy, nawet jeśli nie zostałby wykryty [3]. Niestety nie wszyscy mają tyle szczęścia. W samym USA na raka prostaty umiera co roku około 30 000 mężczyzn [4]. To jak to w końcu jest z tym PSA? Warto je badać, czy może lepiej sobie odpuścić?
PSA (ang. Prostate Specific Antigen), czyli swoisty antygen sterczowy, to enzym wydzielany przez komórki prostaty, odpowiedzialny za upłynnienie spermy i śluzu szyjkowego, a tym samym umożliwienie zapłodnienia [5]. Podwyższone stężenie PSA we krwi może być objawem nowotworu prostaty [5]. Dlatego też w latach 90. FDA zatwierdziło oznaczanie poziomu tego antygenu jako narzędzie przesiewowe do wykrywania raka gruczołu krokowego [5]. Jeśli wynik jest wysoki, badanie wykonuje się zazwyczaj ponownie [5]. Jeśli za drugim razem stężenie również wychodzi podwyższone, kolejny krok to przezodbytnicza biopsja prostaty, kontrolowana przy zastosowaniu USG [5]. W przypadku diagnozy raka dostępne opcje obejmują: leczenie chirurgiczne, radioterapię, chemioterapię albo wstrzymanie się z leczeniem i monitorowanie postępu choroby [5].
Wśród specjalistów zdania w tej kwestii są podzielone. Przeciwny rutynowym badaniom PSA jeszcze do niedawna był U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), amerykański, niezależny zespół ekspertów, który na podstawie dostępnych dowodów naukowych, opracowuje wytyczne kliniczne w zakresie profilaktyki chorób [6]. Takie samo stanowisko zajmuje American College of Preventive Medicine [7], American Academy of Family Physicians [8], jak również przeważająca większość (85%) towarzystw medycznych w krajach rozwiniętych na całym świecie [9].
Jednak w 2018 r. stanowisko USPSTF uległo zmianie [10]. Zamiast kategorycznie odradzać, organizacja wydała zalecenia w następującym brzmieniu: „decyzja, czy wykonywać badania przesiewowe w kierunku raka prostaty powinna należeć do samego pacjenta” [10]. Przyjęła więc podejście zbliżone do „wspólnego podejmowania decyzji”, którego zwolennikami są American Urological Association [11], American College of Physicians [12] i American Cancer Society [13]. Innymi słowy, pacjenta należy poinformować o ryzyku i korzyściach, aby na tej podstawie mógł podjąć samodzielną decyzję. Pacjent, który się waha, zgodnie z najnowszymi zaleceniami USPSTF, nie powinien być badany [10].
W 2018 r. swoje stanowisko w tej sprawie przedstawił międzynarodowy panel ekspertów [5]. Według nich, zważywszy na oczywiste ryzyko i wątpliwe korzyści, można założyć, że większość mężczyzn na badanie PSA i tak się nie zgodzi [5]. Nie ma więc potrzeby, żeby lekarze regularnie ten temat przywoływali [5]. Koniec końców jest to indywidualna decyzja każdego pacjenta. Ważne, tylko żeby podjęta była w sposób świadomy. Jak to wygląda w praktyce?
W zakresie możliwości mammografii w profilaktyce śmierci w wyniku raka piersi 92% kobiet albo nie wie nic, albo skuteczność badania przecenia, i to co najmniej dziesięciokrotnie [14]. Bardzo podobnie wygląda sytuacja z mężczyznami i ich stanem wiedzy w zakresie badania PSA ‒ 89% albo nie ma na ten temat pojęcia, albo w znacznym stopniu przecenia potencjalne korzyści [14]. Większość uważa, że na 1000 regularnie badanych mężczyzn zapobiec można 50 zgonom w wyniku raka prostaty [14], podczas gdy w rzeczywistości liczba ta wynosi raptem 1 [10]. No dobrze, 1 na 1000 to może i niewiele, ale jakaś szansa chyba zawsze będzie lepsza niż żadna? Chodzi przecież o zwykłe badania krwi. Zaszkodzić chyba nie zaszkodzą, prawda? No właśnie nie do końca.
W badaniu PSA wynik dodatni ma mniej więcej co siódmy mężczyzna, ale biopsja prostaty w ⅔ przypadków wychodzi w normie [5]. Oznacza to, że spośród 1000 mężczyzn regularnie wykonujących badanie PSA w mniej więcej 150 przypadków, w konsekwencji fałszywego alarmu, pacjent poddany zostaje niepotrzebnej biopsji [10]. Zabieg ten grozi drobnymi powikłaniami typu dolegliwości bólowe czy krew w spermie [10]. Oprócz tego w mniej więcej 1% przypadków występują powikłania poważne, takie jak zakażenia krwiopochodne, które wymagają hospitalizacji [10]. Jednak niepotrzebna biopsja, jakkolwiek szkodliwa, nie może się nawet równać z niepotrzebnym leczeniem onkologicznym. W kontekście diagnostyki raka prostaty najbardziej niepokojącym zjawiskiem jest nadrozpoznawalność [10].
Przeprowadzane na dużą skalę badania randomizowane pokazują, że u 20-50% mężczyzn, u których diagnozuje się raka prostaty, choroba przebiegałaby bezobjawowo [10]. Pacjenci w rzeczywistości nie chronią się przed niczym, a wręcz przeciwnie – narażają się na dodatkowe ryzyko. Lądują przecież na stole operacyjnym, i to prawdopodobnie zupełnie bez potrzeby. Prostatektomia radykalna w mniej więcej 1 na 1000 przypadków kończy się śmiercią albo jeszcze w czasie zabiegu, albo niedługo po jego zakończeniu [10]. Pewnie między innymi właśnie dlatego badań przesiewowych w kierunku raka prostaty nie powiązano z redukcją śmiertelności całkowitej [10]. Na każdego uratowanego mężczyznę przypada inny, który stracił życie w imię bezsensownej walki z zupełnie niegroźnym nowotworem [15].
W 50 na 1000 przypadków dochodzi do poważnych powikłań operacyjnych [10]. A nawet jeśli sama operacja pójdzie zgodnie z planem, mniej więcej co piąty pacjent zmaga się potem z nietrzymaniem moczu, wymagającym stosowania chłonnych wkładek, a u około 2 na 3 pacjentów zabieg skutkuje długotrwałymi zaburzeniami erekcji [10]. Pojawiają się one również u większości mężczyzn poddawanych radioterapii [10]. Oprócz tego w mniej więcej co szóstym przypadku naświetlania prowadzą do rozwoju długotrwałych problemów z jelitami, typu nietrzymanie stolca [10].
Wszystko to byłoby może warte swojej ceny, gdyby pacjenci mieli w zamian większe szanse na przeżycie. Niestety rzadko kiedy jest tak, że badania przesiewowe rzeczywiście zapobiegają śmierci w wyniku raka prostaty [15]. Scenariuszem 25 razy bardziej prawdopodobnym jest nadrozpoznanie nowotworu i niepotrzebne leczenie [15]. Niezdiagnozowany rak prostaty w większości przypadków nie stanowi żadnego realnego zagrożenia, a mimo wszystko taki pacjent, niczego nieświadomy, kończy leczenie z przeświadczeniem, że badanie PSA uratowało mu życie. To tak samo, jak z mammografią. Osoby, którym wyrządzono największą krzywdę (w postaci niepotrzebnego leczenia raka), paradoksalnie mają poczucie, że spotkało ich największe szczęście.
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349(4):366-381.[2] US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for prostate cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913.
[3] Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, et al. Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst. 2009;101(6):374-383.
[4] U.S. Cancer Statistics Working Group. Leading Cancer Cases and Deaths, All Races and Ethnicities, Male and Female, 2020. U.S. Cancer Statistics Data Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): US HHS, CDC, NCI; Nov 2022.
[5] Tikkinen KAO, Dahm P, Lytvyn L, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;362:k3581.
[6] Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157(2):120-134.
[7] Livingston CJ, Freeman RJ, Mohammad A, et al. Choosing Wisely® in preventive medicine: the American College of Preventive Medicine’s top 5 list of recommendations. Am J Prev Med. 2016;51(1):141-149.
[8] Mulhem E, Fulbright N, Duncan N. Prostate cancer screening. Am Fam Physician. 2015;92(8):683-688.
[9] Ivlev I, Jerabkova S, Mishra M, Cook LA, Eden KB. Prostate cancer screening patient decision aids: a systematic review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2018;55(6):896-907.
[10] US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for prostate cancer: us preventive services task force recommendation statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913.
[11] Carter HB. American Urological Association (AUA) guideline on prostate cancer detection: process and rationale. BJU Int. 2013;112(5):543-547.
[12] Wilt TJ, Harris RP, Qaseem A, High Value Care Task Force of the American College of Physicians. Screening for cancer: advice for high-value care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(10):718-725.
[13] American Cancer Society Recommendations for Prostate Cancer Early Detection. ACS. Feb 2023.
[14] Gigerenzer G, Mata J, Frank R. Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe. J Natl Cancer Inst. 2009;101(17):1216-1220.
[15] Early detection of prostate cancer with PSA testing. Harding Center for Risk Literacy.