Wyniki badań obserwacyjnych i randomizowanych badań kontrolowanych są do siebie zbliżone

Wstęp: Jest to trzeci z serii ośmiu artykułów ukazujących, jak przemysł mięsny i cukrowniczy wypaczają cały proces naukowy, w swoich działaniach podążając śladami przemysłu tytoniowego. Przeanalizujemy rzeczywiste wyniki badań i sprawdzimy, do czego posuwają się producenci żywności, by literaturę naukową przeinaczać na swoją korzyść.

Wszystkie artykuły z tej serii:

  1. Jak przemysł cukrowniczy podważa zalecenia żywieniowe
  2. Jak przemysł cukrowniczy manipulował badaniami, by podważyć zalecenia żywieniowe
  3. Wyniki badań obserwacyjnych i randomizowanych badań kontrolowanych są do siebie zbliżone
  4. Ocena dowodów naukowych w zakresie spożycia mięsa ‒ dlaczego system GRADE okazał się tutaj zawodny?
  5. Konflikty interesów w badaniach nad spożyciem mięsa
  6. Spożycie mięsa ‒ ryzyko vs. korzyści
  7. Jak przemysł mięsny manipuluje badaniami naukowymi
  8. Do jakiego stopnia mięso wpływa na długowieczność?

Podczas gdy randomizowane badania kontrolowane świetnie sprawdzają się, na przykład, w testowaniu działania leków, w przypadku interwencji żywieniowych wypadają już trochę gorzej [1]. Po pierwsze nie istnieje coś takiego jak jedzenie placebo [1]. Po drugie choroby związane z dietą rozwijać się mogą dziesiątkami lat [1]. Diety przydzielonej im w ramach randomizacji uczestnicy na pewno nie będą trzymać się na tyle długo, żeby możliwe było zaobserwowanie skutków typu rozwój choroby serca czy raka [1]. Dlatego właśnie zależności między jedzeniem i chorobami szukać należy przy zastosowaniu badań obserwacyjnych, w których przez długi okres czasu dużą liczbę uczestników obserwuje się pod kątem ich diety [1]. Co ciekawe jeśli dane z obserwacyjnych badań populacyjnych przeanalizować w porównaniu z wynikami badań randomizowanych, niewiele wskazuje na to, by występowały między nimi jakieś znaczące różnice [2]. I to nie tylko w kwestii szacowanych efektów leczenia, ale w 90% przypadków również w kwestii ich skali [3].

No dobrze, a co z rozbieżnością w kwestii zastępczej terapii hormonalnej Premarinem, o której mówiliśmy w poprzednim artykule? Jeśli dokładnie przeanalizować dane, okazuje się, że jedyną różnicą był czas rozpoczęcia leczenia; wyniki były natomiast identyczne w przypadku obu rodzajów badań [4].

Przypuśćmy jednak, że badania obserwacyjne rzeczywiście dostarczają dowodów niższej jakości niż badania randomizowane. Czy wydanie zaleceń w kwestii zwiększenia spożycia brokułów, czy ograniczenia spożycia słodzonych napojów gazowanych naprawdę wymaga takiego samego stopnia pewności, co dobieranie pacjentom odpowiednich leków [5]? Przecież w USA leki na receptę są trzecią z głównych przyczyn śmierci; na pierwszym miejscu mamy chorobę niedokrwienną serca, na drugim raka, a na trzecim właśnie lekarzy [6]. Mniej więcej 100 000 Amerykanów rocznie umiera w wyniku skutków ubocznych leków, stosowanych zgodnie z zaleceniami lekarza [7]. To chyba oczywiste, że podejmować tak ogromne ryzyko warto wyłącznie w obliczu jeszcze większych korzyści, i to popartych solidnymi dowodami naukowymi [5]. Igramy w tym przypadku z ogniem, więc jasne, leki testować należy w badaniach randomizowanych, podwójnie zaślepionych i kontrolowanych placebo. Natomiast zalecenia w stylu ograniczenia spożycia słodyczy tej jakości dowodów już raczej nie wymagają.

Koniec końców omówione w poprzednich artykułach badanie finansowane ze środków przemysłu cukrowniczego, które podsumowano stwierdzeniem, że zalecenia ograniczenia spożycia cukru oparte są na dowodach niskiej jakości i, tym samym niewiarygodne [8], stanowi przykład niewłaściwego zastosowania paradygmatu badań nad lekami [9]. No dobrze, ale przecież autorzy zrobili tutaj wszystko jak należy. Wykorzystali GRADE, system opracowany specjalnie z myślą o ocenie zaleceń. Teoretycznie wszystko bez zarzutu, ale w praktyce do dyspozycji mieli również inne, bardziej odpowiednie narzędzia, jak na przykład NutriGrade ‒ system przeznaczony do oceny jakości dowodów pochodzących z badań konkretnie w dziedzinie żywienia [10].

Jednym z plusów NutriGrade jest fakt, że bierze się tu pod uwagę stronniczość ze względu na źródło finansowania [10]. Finansowanie ze środków przemysłu działa tutaj na niekorzyść badania [10], nic więc dziwnego, że autorzy publikacji opłaconej przez przemysł cukrowniczy zdecydowali się na mało odpowiedni, ale za to bardziej dla nich wygodny system GRADE. W ocenie badań w dziedzinie żywienia dobrze sprawdza się również HEALM (Hierarchies of Evidence Applied to Lifestyle Medicine), system opracowany jako alternatywa dla narzędzi typu GRADE, zawodnych w przypadku kwestii, których nie da się w pełni rozstrzygnąć w randomizowanych badaniach kontrolowanych [11]. Każda z metod badawczych wnosi do nauki coś wyjątkowego [11]. Badania laboratoryjne dostarczają informacji na temat mechanizmów, randomizowane badania kontrolowane dowodzą istnienia związków przyczynowo-skutkowych, a duże badania populacyjne pozwalają dziesiątkami lat obserwować setki tysięcy ludzi na raz [11].

Weźmy na przykład tłuszcze trans. W randomizowanych badaniach kontrolowanych wykazano, że tłuszcze trans zwiększają ryzyko rozwoju chorób serca, a w badaniach populacyjnych ‒ że im wyższe spożycie tłuszczów trans, tym to ryzyko staje się większe [9]. Razem wzięte te wyniki stanowiły mocny dowód na szkodliwy wpływ tłuszczów trans na zdrowie serca [9]. W efekcie w USA w dużej mierze przestały one być stosowane jako składnik żywności, co pozwoliło zapobiec aż 200 000 zawałów serca rocznie [12]. Prawdą jest, że w kwestii skutków ostatecznych, typu zawały serca, czy śmierć nie mamy dowodów pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych ‒ i całe szczęście. Nie można przecież wymagać od ludzi, żeby latami zajadali się codziennie hurtowymi ilościami margaryny. Nie możemy pozwolić, by dążenie do doskonałości przysłoniło nam to, co wystarczająco dobre. Stawką jest tutaj przecież życie dziesiątek tysięcy ludzi.

Działania sektora zdrowia publicznego powinny być oparte na najlepszych dostępnych dowodach naukowych [13], tak jak to miało miejsce w przypadku ustanowienia maksymalnego limitu ekspozycji na ołów i PCB [14]. Nikomu nie przyszło przecież do głowy przeprowadzać badanie randomizowane, w którym dzieciom podawano by różne dawki ołowiu, a na koniec okazałoby się, jaka ilość wywołuje uszkodzenia mózgu [14]. Tego typu eksperymentów przeprowadzać nie można, więc najlepszym dostępnym rozwiązaniem było tutaj zabranie dowodów z jak największej liczby różnych źródeł i obliczenie na ich podstawie wartości przybliżonej.

„Nawet jeśli nad żywieniem pod kątem rozwoju nowotworów nie przeprowadzono lub nie da się przeprowadzić randomizowanych badań kontrolowanych, wystarczająco dużo dowodów w tym zakresie dostarczają nam badania obserwacyjne. Wynika z nich, że u podłoża wielu rodzajów nowotworów leżą przyczyny żywieniowe; mięso czerwone, na przykład, zwiększa ryzyko rozwoju raka jelita grubego” [15]. Jeśli zalecenia żywieniowe w zakresie profilaktyki nowotworów miałyby być oceniane przy zastosowaniu systemu GRADE (przeznaczonego do oceny badań nad lekami), wnioski byłyby takie same jak w przypadku publikacji dotyczącej zaleceń ograniczenia spożycia cukru ‒ dowody niskiej jakości [15]. Nie jest więc żadnym zaskoczeniem, że instytucja finansowana ze środków przemysłu mięsnego wynajęła tego samego naukowca [16], który wymyślił i zaprojektował badanie opłacone przez przemysł cukrowniczy [8]. No i proszę, historia zatacza koło: ten sam autor, Bradley Johnston, każe opinii publicznej ignorować zalecenia żywieniowe, tylko tym razem w zakresie ograniczenia spożycia nie cukru, tylko czerwonego i przetworzonego mięsa [17]. Wszystko przez to, że do oceny jakości dowodów ponownie wykorzystano tutaj system GRADE [17]. Tym sposobem autorzy publikacji mogli ocenić aktualne zalecenia ograniczenia spożycia mięsa jako niewiarygodne [18]; zgodnie z GRADE badania obserwacyjne dostarczają bowiem dowodów niskiej jakości.

Zanim na dobre zagłębimy się w publikacjach dotyczących mięsa, zwróćmy uwagę na jeszcze jeden paradoks w artykule na temat cukru [8]. Autorzy zakwestionowali wiarygodność zaleceń w zakresie spożycia cukru, ze względu na fakt, że na przełomie 20 lat zauważalne były w nich rozbieżności [19]. Zalecenia żywieniowe z założenia powinny z czasem ewoluować i nie ma w tym nic dziwnego, jednak te z ostatnich lat były nadzwyczaj konsekwentne [19]. Wyjątek stanowią opublikowane w 2002 r. zalecenia amerykańskiego Institute of Medicine, według których jedną czwartą naszej diety stanowić by mógł cukier, i to bez ryzyka rozwoju jakichkolwiek niedoborów [19]. Te nietypowe wytyczne były jednak wynikiem finansowania ze strony ILSI, organizacji zrzeszającej korporacje typu Coca-Cola, Pepsi i producentów przeróżnych słodyczy. Grupa ta opłaciła również publikację, w której zakwestionowano zalecenia w zakresie spożycia cukru, a powodem był zauważalny w nich brak konsekwencji [19]. Wymienione w artykule zarzuty wobec zaleceń były więc po części winą tej samej organizacji, która ten artykuł sfinansowała. Co za ironia!

Źródło: nutritionfacts.org

[1] Qian F, Riddle MC, Wylie-Rosett J, Hu FB. Red and processed meats and health risks: how strong is the evidence? Diabetes Care. 2020;43(2):265-71.
[2] Anglemyer A, Horvath HT, Bero L. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):MR000034.
[3] Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med. 2000;342(25):1878-86.
[4] Vandenbroucke JP. The HRT controversy: observational studies and RCTs fall in line. Lancet. 2009;373(9671):1233-5.
[5] Blumberg J, Heaney RP, Huncharek M, et al. Evidence-based criteria in the nutritional context. Nutr Rev. 2010;68(8):478-84.
[6] Gøtzsche PC. Our prescription drugs kill us in large numbers. Pol Arch Med Wewn. 2014;124(11):628-34.
[7] Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000;284(4):483-5.
[8] Erickson J, Sadeghirad B, Lytvyn L, Slavin J, Johnston BC. The scientific basis of guideline recommendations on sugar intake. Ann Intern Med. 2016;166(4):257-67.
[9] Satija A, Yu E, Willett WC, Hu FB. Understanding nutritional epidemiology and its role in policy. Adv Nutr. 2015;6(1):5-18.
[10] Schwingshackl L, Knüppel S, Schwedhelm C, et al. Perspective: nutrigrade: a scoring system to assess and judge the meta-evidence of randomized controlled trials and cohort studies in nutrition research. Adv Nutr. 2016;7(6):994-1004.
[11] Katz DL, Karlsen MC, Chung M, et al. Hierarchies of evidence applied to lifestyle Medicine (Healm): introduction of a strength-of-evidence approach based on a methodological systematic review. BMC Med Res Methodol. 2019;19(1):178.
[12] Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2006;354(15):1601-13.
[13] Sadeghirad B, Johnston BC. The scientific basis of guideline recommendations on sugar intake. Ann Intern Med. 2017;167(3):219.
[14] Heaney RP. Nutrition, chronic disease, and the problem of proof. Am J Clin Nutr. 2006;84(3):471-2.
[15] Jukola S. On the evidentiary standards for nutrition advice. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci. 2019;73:1-9.
[16] Texas A&M University. August 21, 2019.
[17] Johnston BC, Zeraatkar D, Han MA, et al. Unprocessed red meat and processed meat consumption: dietary guideline recommendations from the nutritional recommendations (Nutrirecs) consortium. Ann Intern Med. 2019;171(10):756-64.
[18] Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH, et al. Red and processed meat consumption and risk for all-cause mortality and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Intern Med. 2019;171(10):703-10.
[19] Schillinger D, Kearns C. Guidelines to limit added sugar intake: junk science or junk food? Ann Intern Med. 2016;166(4):305-6.