Post w leczeniu nowotworów: a co z kacheksją?
Wstęp: Jakiś czas temu opublikowaliśmy dwa artykuły na temat ogólnej skuteczności chemioterapii (Czy chemioterapia jest tak naprawdę skuteczna?, W jakim stopniu chemioterapia przyczynia się do poprawy przeżywalności?). A co jeśli leczenie nowotworu uzupełnić dodatkowo postem? Jest to pierwszy z serii czterech artykułów, w których postaramy się odpowiedzieć właśnie na to pytanie. Zapraszamy do lektury.
Wszystkie artykuły z tej serii:
- Post w leczeniu nowotworów: a co z kacheksją?
- Post w leczeniu łączonym z chemio- i radioterapią
- Post w leczeniu łączonym z chemioterapią ‒ co na to badania kliniczne?
- Dieta naśladująca post w leczeniu łączonym z chemioterapią
W 1974 r. opublikowano wpływowy artykuł, w którym potępiono „wynikające z winy lekarzy niedożywienie” pacjentów szpitalnych [1]. Był to mroczny sekret szpitali, który redakcja czasopisma Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego określiła jako szokujący [2]. Każdy przykład takiego zaniedbania to o jeden przypadek za dużo [2]. Tym bardziej niepokojący jest fakt, że problem ten istnieje po dziś dzień [3]. A wydawałoby się, że żywienie osób ciężko chorych powinno być dla szpitali najwyższym priorytetem [3].
Rzeczywistość wygląda jednak inaczej; nawet 50% pacjentów szpitalnych cierpi na niedożywienie [4]. Zgodnie z etyczną zasadą sprawiedliwości każdemu pacjentowi należy zapewnić wystarczającą ilość pożywienia [4]. Niedożywienie podczas pobytu w szpitalu powiązane zostało bowiem ze zwiększeniem ryzyka rozwoju chorób i śmierci [4]. Pytanie tylko, czy można tu mówić o związku przyczynowo-skutkowym. Czy to spożycie mniejszych ilości jedzenia przekłada się na pogorszenie stanu zdrowia, czy może na odwrót: pogorszenie stanu zdrowia przekłada się na niechęć do jedzenia? Wypadałoby to jakoś przetestować w badaniu, tylko czy eksperymentowanie z głodzeniem uczestników byłoby w ogóle etyczne [5]? Szczególnie, że wyniki wydają się dosyć łatwe do przewidzenia. To chyba oczywiste, że wsparcie w postaci odpowiedniego odżywienia organizmu może wpłynąć tylko korzystnie na stan zdrowia pacjenta. No właśnie, jak się okazuje, wcale niekoniecznie. I mówimy tu o wynikach nie jednego, ale aż 22 randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem tysięcy niedożywionych pacjentów [6]. Wykazano w nich, że zwiększenie pacjentom podaży kalorii i białka nie niesie za sobą praktycznie żadnych korzyści klinicznych, a w niektórych przypadkach może wręcz szkodzić [6]. Możliwe więc, że utrata apetytu jest celową strategią organizmu w walce z chorobą.
Jako metoda leczenia zarówno chorób ostrych, jak i przewlekłych post stosowany był już w czasach Hipokratesa [7]. Podstawą do wyboru takiej kuracji była obserwacja, że osoby chore tracą często apetyt, co może być przejawem mądrości ludzkiego organizmu. Lepiej więc się do jedzenia nie zmuszać [7]. No dobrze, tak wyglądał stan naszej wiedzy 2 400 lat temu. Co się od tego czasu zmieniło?
Oprócz gorączki zmniejszenie apetytu rzeczywiście jest jednym z najbardziej powszechnych objawów infekcji [8]. Uważa się je często za niepożądany przejaw choroby, ale niesłusznie [8]. Tak naprawdę jest to bowiem wskazany i dobroczynny mechanizm obronny [8]. Długotrwałe niedojadanie może oczywiście osłabić odporność organizmu, ale jak pokazują badania, ograniczenie spożycia jedzenia działa dokładnie na odwrót w perspektywie krótkoterminowej [8]. Weźmy na przykład badanie z 1983 r. [9]; wyniki były tutaj naprawdę zdumiewające: ta sama infekcja zakończyła się zgonem w przypadku 95% osobników, którzy żywili się tak jak zwykle. Co ciekawe, druga grupa osobników, u których zastosowano 48-godzinną głodówkę wyzdrowiała w 95% przypadków. Z tym, że uczestnikami były tutaj myszy [9]. Ludzi nie można przecież zrandomizować do grupy cierpiącej na śmiertelną infekcję. Eksperyment na myszach doprowadził jednak do istotnego odkrycia: na szalce Petriego krew zwierząt poddanych głodówce okazała się niemal osiem razy bardziej skuteczna w zabijaniu chorobotwórczych bakterii [9]. Post w sposób spektakularny poprawił zdolność białych krwinek do zabijania patogenów [9]. Może takie samo badanie warto byłoby przeprowadzić na krwi ludzkiej?
Jak najbardziej, jest to możliwe i pokazuje to badanie z 1983 r. [10]: naukowcy przeprowadzili uczestnikom dwutygodniową głodówkę. Przez ten czas przyjmowali oni tylko 80 kcal dziennie. Efekty były takie same jak u myszy: poprawiła się zdolność białych krwinek do zabijania bakterii, produkcja przeciwciał uległa zwiększeniu, a aktywność komórek NK (ang. natural killer cells ‒ naturalni zabójcy) wzrosła średnio o 24% [10]. Ostatnia zmiana ma znaczenie szczególne, ponieważ komórki NK nie tylko walczą z infekcjami, ale i zabijają komórki nowotworowe [10]. Zresztą tak właśnie zmierzono tutaj ich aktywność. Ich działaniu poddano komórki K562, czyli ludzkie komórki białaczkowe [10]. W wyniku dwutygodniowego postu zdolność ludzkiego krwiobiegu do zabijania komórek nowotworowych wzrosła o 24% [10].
Mówi się, że post wzmacnia immunologiczny nadzór przeciwnowotworowy [11], czy też, bardziej poetycko: „stymuluje apetyt układu odpornościowego na raka” [12]. Dlaczego więc nie jest to metoda stosowana powszechnie w leczeniu nowotworów?
Jeszcze do niedawna w leczeniu raka post nie był uważany za opcję dopuszczalną [13]. Przyczyną był fakt, że w przypadku pacjentów nowotworowych celem opieki paliatywnej jest zapobieganie utracie masy ciała i przeciwdziałanie zespołowi wyniszczenia nowotworowego, zwanego kacheksją [14]. Jest to bowiem ostateczna przyczyna śmierci wielu pacjentów nowotworowych [14].
Guzy nowotworowe są żarłoczne, szybko się rozrastają, więc potrzebują dużo energii i białka [15]. Dlatego też, doprowadzając do ogólnoustrojowego stanu zapalnego [16], nowotwór stopniowo wyniszcza atakowany organizm, zapewniając sobie tym samym źródło pożywienia [15]. U pacjentów nowotworowych nie mamy do czynienia ze zwykłą utratą apetytu [17]. Podstawową różnicą między spadkiem wagi obserwowanym przy kacheksji nowotworowej i tym wynikającym ze zwykłej restrykcji kalorycznej jest kwestia odwracalności przy zastosowaniu tej samej ilości jedzenia [17].
Jako przykład niech posłuży nam badanie z 1977 r. [18]: waga pacjenta nowotworowego zaczęła spadać i nic dziwnego, spożywał w końcu zaledwie kilkaset kalorii dziennie. Badanemu włączono więc do codziennej diety dodatkowe 100 g białka, a drogą dożylną, podawano mu codziennie nawet do 4000 dodatkowych kalorii [18]. Nic to jednak nie zmieniło ‒ pacjent dalej tracił na wadze [18]. Lecznicze interwencje żywieniowe ukierunkowane na odwrócenie procesu kacheksji kończą się z reguły porażką [19]. Najlepszym lekarstwem na zespół wyniszczenia nowotworowego jest pozbycie się jego pierwotnej przyczyny, czyli samego nowotworu [19]. Niestety strategia w postaci żywienia pacjentów na siłę może być bardzo „na rękę” rozwijającemu się nowotworowi [20]. Tak samo jak u kobiet w ciąży pierwszeństwo w podziale dostępnych składników odżywczych zawsze ma płód, nawet jeśli dzieje się to kosztem matki. U pacjentów nowotworowych pierwsze miejsce w kolejce po pożywienie zarezerwowane może być nie dla chorego, tylko właśnie dla raka [20]. Niewykluczone więc, że w obliczu nowotworu utrata apetytu jest swego rodzaju reakcją obronną [20].
W latach 60. XX w. pojawiło się jednak całkowite żywienie pozajelitowe, dzięki któremu pacjenci w ogóle nie musieli już jeść [21]. Od teraz wszystkie niezbędne składniki odżywcze podawać można było dożylnie [21]. Tak właśnie narodziła się era leczenia żywieniowego [21]. Nowa metoda spotkała się z powszechną aprobatą i szybko przerodziła się w wart miliardy dolarów przemysł [22]. Wydawałoby się, że w leczeniu niedożywionych pacjentów nowotworowych powinna to być praktyka rutynowa, jednak, wbrew pozorom, sprawa wcale nie jest taka oczywista [21]. Całkowite żywienie pozajelitowe przetestowano w kilkudziesięciu badaniach randomizowanych, a wyniki były równie rozczarowujące, co zaskakujące [21]. Metoda ta w żaden sposób pacjentom nie pomogła, mało tego ‒ wręcz im zaszkodziła [21]. Na poprawę przeżycia całkowite żywienie pozajelitowe nie przełożyło się w najmniejszym nawet stopniu; wywołało za to powikłania i infekcje oraz zmniejszyło wrażliwość raka na chemioterapię [21]. Zakłada się, że przyczyną był tutaj sprzyjający wzrostowi nowotworu nadmiar składników odżywczych [22].
Poprawy przeżycia wśród pacjentów nowotworowych nie odnotowano też w wyniku interwencji żywieniowych z zastosowaniem preparatów doustnych, typu Ensure (skoncentrowany napój będący dietetycznym środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia medycznego, który zawiera wszystkie niezbędne składniki odżywcze) [23]. Mimo wszystko wielu onkologów postu jako metody leczniczej nie dopuszcza nawet do świadomości [24]. Nie pozwala im na to obawa, że pacjenci nowotworowi i tak są już przecież niedożywieni, a post mógłby ich stan jeszcze dodatkowo pogorszyć [24]. Co na to badania naukowe? Przekonamy się w następnym artykule.
Źródło: nutritionfacts.org
[1] Butterworth CE. The skeleton in the hospital closet. Nutr Today. 1974;9(2):4-8.[2] Butterworth CE. Editorial: Malnutrition in the hospital. JAMA. 1974;230(6):879.
[3] Marshall S. Why is the skeleton still in the hospital closet? A look at the complex aetiology of protein-energy malnutrition and its implications for the nutrition care team. J Nutr Health Aging. 2018;22(1):26-9.
[4] Arenas Moya D, Plascencia Gaitán A, Ornelas Camacho D, Arenas Márquez H. Hospital malnutrition related to fasting and underfeeding: is it an ethical issue? Nutr Clin Pract. 2016;31(3):316-24.
[5] Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9.
[6] Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional support and outcomes in malnourished medical inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(1):43-53.
[7] Fond G, Macgregor A, Leboyer M, Michalsen A. Fasting in mood disorders: neurobiology and effectiveness. A review of the literature. Psychiatry Res. 2013;209(3):253-8.
[8] Exton MS. Infection-induced anorexia: active host defence strategy. Appetite. 1997;29(3):369-83.
[9] Wing EJ. Effect of acute nutritional deprivation on host defenses against Listeria monocytogenes–macrophage function. Adv Exp Med Biol. 1983;162:245-50.
[10] Wing EJ, Stanko RT, Winkelstein A, Adibi SA. Fasting-enhanced immune effector mechanisms in obese subjects. Am J Med. 1983;75(1):91-6.
[11] Pietrocola F, Pol J, Kroemer G. Fasting improves anticancer immunosurveillance via autophagy induction in malignant cells. Cell Cycle. 2016;15(24):3327-8.
[12] Englert JM, Powell JD. Hunger Pains: Stimulating the Appetite of the Immune System for Cancer. Cancer Cell. 2016 Jul 11;30(1):13-15. doi: 10.1016/j.ccell.2016.06.019. PMID: 27411584.
[13] Michalsen A, Li C. Fasting therapy for treating and preventing disease – current state of evidence. Forsch Komplementmed. 2013;20(6):444-53.
[14] Fox KM, Brooks JM, Gandra SR, Markus R, Chiou CF. Estimation of cachexia among cancer patients based on four definitions. J Oncol. 2009;2009:693458.
[15] Porporato PE. Understanding cachexia as a cancer metabolism syndrome. Oncogenesis. 2016;5:e200.
[16] Laviano A, Gori C, Stronati M, Mari A, Rianda S. Nutrition in oncology: from treating cachexia to targeting the tumor. In: Folkerts G, Garssen J, eds. Pharma-Nutrition. Vol 12. Springer International Publishing; 2014:295-304.
[17] Ryan AM, Power DG, Daly L, Cushen SJ, Ní Bhuachalla Ē, Prado CM. Cancer-associated malnutrition, cachexia and sarcopenia: the skeleton in the hospital closet 40 years later. Proc Nutr Soc. 2016;75(2):199-211.
[18] Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res. 1977;37(7 Pt 2):2359-64.
[19] Palesty JA, Dudrick SJ. Cachexia, malnutrition, the refeeding syndrome, and lessons from Goldilocks. Surg Clin North Am. 2011;91(3):653-73.
[20] van Eys J. Nutrition and cancer: physiological interrelationships. Annu Rev Nutr. 1985;5:435-61.
[21] Koretz RL. Should patients with cancer be offered nutritional support: does the benefit outweigh the burden? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007 May;19(5):379-82. doi: 10.1097/MEG.0b013e3280bdc093. PMID: 17413287.
[22] Koretz RL, Lipman TO, Klein S, American Gastroenterological Association. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001;121(4):970-1001.
[23] Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012;104(5):371-85.
[24] Caccialanza R, Aprile G, Cereda E, Pedrazzoli P. Fasting in oncology: a word of caution. Nat Rev Cancer. 2019;19(3):177.