Czy pacjentom nowotworowym powinno się zalecać dietę neutropeniczną?

W latach 60. XX w. rozpoczęto badania nad izolatkami dla pacjentów w trakcie chemioterapii [1]. Skąd taki pomysł? Ponieważ w walce z nowotworem ofiarami bratobójczego ognia padają często komórki układu odpornościowego, nawet do 50% pacjentów onkologicznych umierało w wyniku infekcji [1]. Ich odporność stawała się na tyle osłabiona, że nie mogli nawet dokończyć leczenia [1]. Naukowcy postanowili więc wypróbować izolację; przed wejściem do pomieszczenia pacjenci byli goleni, kąpani w środkach dezynfekujących, a ciało przemywano im antybiotykami [1]. W tym celu na zmianę stosowano dwanaście z najsilniejszych dostępnych wówczas antybiotyków [1]. Zabiegi przeprowadzano zza plastikowej osłony, a wszystko wnoszone lub wynoszone musiało być sterylne i przepuszczone przez śluzę powietrzną [1]. Świeże owoce i warzywa były więc niedozwolone [1].

Zamkniętym w czterech ścianach pacjentom trochę odbijało; 38% miało nawet halucynacje [2]. Piętnaście lat później opublikowano wyniki [3]. Eksperyment zakończył się niestety porażką ‒ śmiertelność nowotworów utrzymywała się na tym samym poziomie [3]. Cały pomysł został więc porzucony, z wyjątkiem diety [4]. Śluza powietrzna i kąpiele dezynfekujące uznane zostały za bezsensowne, za to w dalszym ciągu pilnowano, by żaden z pacjentów nie zjadł przypadkiem sałatki [4]. Neutrofile to leukocyty, które stanowią dla naszego organizmu pierwszą linię obrony. Gdy ich liczba we krwi spada poniżej normy mówi się o tzw. neutropenii, czyli obniżonej odporności. Pacjentom zalecano więc dietę neutropeniczną, bez żadnych owoców i warzyw. Tylko że dowody na skuteczność tej diety są bardzo ograniczone [4].

Jak na ironię, dieta neutropeniczna to jedyny element tamtego eksperymentu, który praktykowany jest po dziś dzień, jednak dowodów na potwierdzenie jego skuteczności mamy akurat najmniej [5]. Założenie jest takie, że surowe warzywa i owoce mają na sobie bakterie, bakterie są przyczyną infekcji, a pacjenci z obniżoną odpornością są na infekcje szczególnie narażeni, więc lepiej żeby surowych owoców i warzyw w ogóle nie jedli [6]. I w zasadzie to całe szczęście, że nie przeprowadzono w tym zakresie żadnych badań, bo podanie pacjentowi nowotworowemu sałatki to zbyt duże ryzyko [6]. Zatem wygląda na to, że na poparcie nieustającego stosowania tej diety mamy tylko filozofię w stylu „lepiej dmuchać na zimne” [7].

Problem polega na tym, że osoby ze zdiagnozowanym nowotworem i tak mają już w organizmie niski poziom przeciwutleniaczy, więc ostatnim co powinno się im zalecać jest wykluczenie z diety świeżych owoców [8]. Tak więc nie dość że nic nie wskazuje na to, by ta dieta miała nieść za sobą jakiekolwiek korzyści, to jeszcze może wręcz działać szkodliwie [9]. Przecież wykluczenie z diety owoców i warzyw może zwiększać ryzyko infekcji, poprzez pogorszenie stanu odżywienia [9].

To jaka jest prawda: dieta neutropeniczna to uzasadniona zapobiegliwość, czy może raczej zwykły kliniczny przesąd [10]? Badania w tym zakresie wznowione zostały w latach 90. XX w., kiedy to zaczęto kłaść większy nacisk na stosowanie w praktyce klinicznej rozwiązań popartych, uwaga, uwaga: dowodami naukowymi [10]. Coś takiego!

Innymi słowy, pewności co do działania diety neutropenicznej dostarczyć nam mogły tylko badania naukowe. Opublikowano w tym zakresie trzy randomizowane badania kontrolowane; skuteczności tej diety nie potwierdzono w ani jednym [11]. Najbardziej obszerne było badanie z 2008 r. [12]: dieta złożona wyłącznie z produktów gotowanych vs. dieta dopuszczająca spożycie surowych owoców i warzyw. Nie wykazano tutaj żadnych różnic, jeśli chodzi o częstotliwość infekcji czy zgonów [12].

Po publikacji tego badania główny badacz MD Anderson Cancer Center ogłosił, że instytut zmienił swoje podejście do leczenia pacjentów nowotworowych i że teraz nikomu już nie zabrania się jedzenia warzyw [13]. Dla porównania: 31 lat wcześniej ośrodek ten nawoływał do zaprzestania jedzenia sałatek [14], także różnica jest naprawdę spora.

Obecnie diety neutropenicznej nie zaleca ani Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA), ani Amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) [5], ani Amerykańskie Stowarzyszenie Raka (American Cancer Society) [15]. Realne zagrożenie stanowią jednak bakterie wywołujące zatrucia pokarmowe takie jak Campylobacter, Salmonella, czy E. coli [4]. Pacjenci nowotworowi powinni więc unikać produktów ryzykownych typu niedogotowane jajka, mięso, nabiał, czy kiełki [4]. Kwestia ta wydaje się rozstrzygnięta, a mimo tego w wielu placówkach pacjentom nowotworowym nadal zaleca się wykluczenie z diety świeżych owoców i warzyw [16]. Jak pokazało badanie z 2014 r. [17], ponad połowa onkologów dziecięcych w dalszym ciągu przepisuje swoim pacjentom dietę neutropeniczną. Różnice między poszczególnymi lekarzami są jednak znaczące, nawet wśród tych działających w ramach jednej placówki [17].

Dlaczego lekarze w dalszym ciągu trzymają się diety neutropenicznej? Istnieje wiele możliwych powodów, dla których lekarze niechętnie wdrażają do swojej praktyki rozwiązania poparte dowodami naukowymi [18]. Przykładowo: ograniczona ilość czasu; niewykluczone, że lekarze chcieliby regularnie przeglądać dostępne badania naukowe, ale zwyczajnie nie mają na to czasu [18]. I tutaj właśnie z pomocą przychodzi nutritionfacts.org (w Polsce: akademia.silaroslin.pl).

Najbardziej skrajnym przypadkiem są pacjenci po przeszczepie szpiku kostnego [19]. Czasem zdarza się, że układ odpornościowy sam w sobie zaatakowany zostaje przez nowotwór (białaczka, chłoniak) [19]. Konieczne jest wówczas celowe zniszczenie układu odpornościowego, tak aby możliwe było jego ponowne odbudowanie od podstaw [19]. Nieodłącznym skutkiem tego zabiegu jest ciężki niedobór immunologiczny, przy którym dieta neutropeniczna jest zalecana, jednak przez długi czas jej skuteczności nie przetestowano w żadnym badaniu naukowym [19]. Wszystko zmieniło się w 2012 r. [20]: nie dość, że nie wykazano tutaj, by ta dieta miała zmniejszać ryzyko infekcji, to jeszcze powiązano ją wręcz z ryzykiem podwyższonym. Możliwym wyjaśnieniem jest tutaj fakt, że brak owoców i warzyw oznacza brak pożywienia dla dobrych bakterii jelitowych, które wypierałyby bakterie szkodliwe [20]. Naukowcy podsumowali, że dieta neutropeniczna jest nie tylko bezskuteczna, ale wręcz potencjalnie szkodliwa [20]. Nie byłby to pierwszy raz, kiedy strategia lecznicza wydaje się sensowna w teorii, ale zawodzi w praktyce [20].

Źródło: nutritionfacts.org

[1] G P Bodey, J Hart, E J Freireich, E Frei. Studies of a patient isolator unit and prophylactic antibiotics in cancer chemotherapy. General techniques and preliminary results. Cancer, 1968 22(5), 1018-1026.
[2] J Kellerman, D Rigler, S E Siegel. The psychological effects of isolation in protected environments. Am J Psychiatry. 1977 May;134(5):563-5.
[3] D Armstrong. Symposium on infectious complications of neoplastic disease (Part II). Protected environments are discomforting and expensive and do not offer meaningful protection. Am J Med. 1984 Apr;76(4):685-9.
[4] N Fox, A G Freifeld. The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach. Oncology (Williston Park). 2012 Jun;26(6):572-5, 580, 582 passim.
[5] J Restau, A P Clark. The neutropenic diet: does the evidence support this intervention? Clin Nurse Spec. 2008 Sep-Oct;22(5):208-11. doi: 10.1097/01.NUR.0000325363.31174.9e.
[6] BJ Wilson. Dietary recommendations for neutropenic patients. Semin Oncol Nurs. 2002 Feb;18(1):44-9.
[7] A P Mank, M Davies, research subgroup of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Nurses Group (EBMT-NG). Examining low bacterial dietary practice: a survey on low bacterial food. Eur J Oncol Nurs. 2008 Sep;12(4):342-8. doi: 10.1016/j.ejon.2008.03.005.
[8] D J Malvy, J Arnaud, B Burtschy, D Sommelet, G Leverger, L Dostalova, O Amédée-Manesme. Antioxidant micronutrients and childhood malignancy during oncological treatment. Med Pediatr Oncol. 1997 Sep;29(3):213-7.
[9] K Moody, M E Charlson, J Finlay. The neutropenic diet: what’s the evidence? J Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;24(9):717-21.
[10] J Todd, M Schmidt, J Christain, R Williams. The low-bacteria diet for immunocompromised patients. Reasonable prudence or clinical superstition? Cancer Pract. 1999 Jul-Aug;7(4):205-7.
[11] E C van Dalen, A Mank, E Leclercq, R L Mulder, M Davies, M J Kersten, M D van de Wetering. Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD006247. doi: 10.1002/14651858.CD006247
[12] A Gardner, G Mattiuzzi, S Faderl, G Borthakur, G Garcia-Manero, S Pierce, M Brandt, E Estey. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5684-8. doi: 10.1200/JCO.2008.16.4681.
[13] A E Gardner. Eat your vegetables. Oncology (Williston Park). 2012 Jun;26(6):585-6.
[14] J S Remington, S C Schimpff. Occasional notes. Please don’t eat the salads. N Engl J Med. 1981 Feb 12;304(7):433-5.
[15] Nutrition for the Person with Cancer During Treatment
[16] S J Jubelirer. The benefit of the neutropenic diet: fact or fiction? Oncologist. 2011;16(5):704-7. doi: 10.1634/theoncologist.2011-0001.
[17] L E Braun, H Chen, H Frangoul. Significant inconsistency among pediatric oncologists in the use of the neutropenic diet. Pediatr Blood Cancer. 2014 Oct;61(10):1806-10. doi: 10.1002/pbc.25104.
[18] C C Aftandilian, C Milotich, K M Sakamoto.The neutropenic diet… still ageless? Oncology (Williston Park). 2012 Jun;26(6):586, 588-9.
[19] M Boeckh. Neutropenic diet–good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep;18(9):1318-9. doi: 10.1016/j.bbmt.2012.07.006.
[20] S Trifilio, I Helenowski, M Giel, B Gobel, J Pi, D Greenberg, J Mehta. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep;18(9):1385-90. doi: 10.1016/j.bbmt.2012.02.015.